Научная и организационная работа, развернутая под руководством Н. Н. Бурденко и А. Л. Поленова
Научная и организационная работа, развернутая под руководством
Н. Н. Бурденко и А. Л. Поленова двумя специальными институтами нейрохирургии, дала хорошие результаты. Были подготовлены кадры специалистов, владеющих нейрохирургической техникой.
В деле подготовки советских нейрохирургов к работе в военных условиях необходимо отметить исключительно большие заслуги главного хирурга Красной Армии Н. Н. Бурденко, которому мы обязаны своевременной и подробной разработкой важнейших вопросов военной нейрохирургии.
За два десятилетия, прошедших со времени первой мировой войны, в нейрохирургии были разработаны методы контрастной рентгенографии желудочков головного мозга и субарахноидальных пространств, усовершенствована техника вмешательства в различных, даже наименее доступных отделах головного мозга, разработана специальная методика борьбы с кровотечением, шоком, гипертензионным синдромом, инфекцией и в деталях изучены реакции головного мозга на травму и инфекцию. При этом была выяснена роль отека и набухания головного мозга, открыто дегидратирующее влияние гипертонических растворов, подробно изучена гистология опухолей и патологических процессов при ранениях центральной нервной системы и их клиническая симптоматология.
Особые методы диагностики, особое понимание и трактовка патологических процессов, происходящих в области центральной нервной системы, особая оперативная техника, учитывающая разнообразие реакций головного мозга, и, наконец, особые методы профилактики и борьбы с осложнениями, возникающими во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде, обеспечили' исключительные успехи и рост нейрохирургической специальности.
В последующие за первой мировой войной годы, наряду с продолжающимся быстрым развитием нейрохирургии мирного времени, разрабатывались и вопросы хирургического лечения огнестрельных ран черепа и головного мозга, причем разработкой всех этих вопросов занимались уже не только общие хирурги, но главным образом специалисты по нейрохирургии.
После напряженных и массовых боев, которые были характерны для первой мировой войны, последовавшие затем военные столкновения—вооруженная борьба республиканской Испании с фашистами (1937 — 1938), бои советских войск с японцами у озера Хасан (1938) и на реке Халхин-Гол (1939), война с белофиннами (1939—1940)—носили ограниченный характер, были сравнительно кратковременными и имели свою специфическую санитарно-тактическую обстановку, не свойственную обстановке больших войн. Опыт этих боевых столкновений не давал оснований вносить новые принципы и большие изменения в дело организации лечения раненых при огнестрельных повреждениях черепа и головного мозга.
Во время войны в Испании хирурги республиканской армии в соответствующих условиях довольно широко применяли глухой шов при обработке ран черепа. Глухие швы накладывались в сроки до 18 и 24 часов после ранения. Даже те раны, которые после обработки зашивались наглухо спустя 20 часов после ранения, по наблюдениям врачей, заживали первичным натяжением [Витус, Харт (ВИиз, Наг1)]. При обработке мозговой раны испанские хирурги применили прием, который оказался вполне целесообразным. Вместо очистки раневого канала в мозгу инструментами они вызывали у раненых рвоту или заставляли их натуживаться и кашлять. Вследствие повышения внутричерепного давления в таких случаях кровяные сгустки, детрит и костные осколки [Варкун (Вагсооп)] выделялись из мозговой раны самостоятельно.
Боевые действия против японцев в районе озера Хасан (1938) происходили среди сопок в болотистой местности, были очень напряженными, хотя и продолжались всего несколько дней. При сравнительно быстром выносе с поля боя все раненные в череп были оперированы в войсковом районе в первые 12 часов после ранения. Однако были отмечены случаи наложения первичных швов на недостаточно обработанные раны. Во время этих же боен широко применялся стрептоцид (внутрь и внутривенно), строго соблюдался постельный режим, применялись внутривенные вливания раствора ур_)тро:шна и гипертонического раствора-, глюкозы п сернокислой магнезии.
После операций раненые никогда не выдерживались достаточно долго в войсковом районе и чаще всего быстро направлялись в тыл. В дальнейшем раненные в черен лечились в тыловых госпиталях под постоянным наблюдением опытных хирургов и невропатологов.
По данным М. Н. Ахутина, во время боев у озера Хасан ранения черепа отмечены в 2,7% случаев по отношению к общему числу раненых, причем среди раненных в череп непроникающие ранения составили 66,8%, а проникающие—33,2% пулевые ранения—37,4%, ранения осколками снарядов и мин—51,4%, прочие—11,2%).
Общая летальность при проникающих ранениях черепа во время боевой операции достигала 30,0%, причем около -/з раненых погибало на передовых этапах и около 1/3—в тыловых госпиталях.
Боевые столкновения советских войск с японцами у реки Халхин-Гол происходили в голых, безводных степях летом 1939 г. и продолжались 4 месяца.
Организация помощи раненым затруднялась большими расстояниями, полным отсутствием естественных укрытий и населенных пунктов. При этом в некоторых случаях ПМП удавалось развертывать только в 10—12 км от линии боя.. МСВ— в 25—30 км, ППГ—в 75—90 км, а эвакогоспитали (ГОПЭП)—в 150 км от передовой линии; тяжелых раненых отправляли на самолетах в гознитальную базу, а легких и средней тяжзсти раненых эвакуировали по грунтовым дорогам на машинах.
Раненных в череп во время этих боевых действий оперировали почти исключительно в ХППГ общие хирурги, причем ими нередко допускались ошибки в оперативной технике: недостаточно расширялось отверстие в костях черепа, вследствие чего не удавалось извлечь даже поверхностно лежащие осколки стекловидной пластинки; мозг часто травмировался при безуспешных попытках извлечь инородные тела и при введении марлевых тампонов. Некоторые врачи увлекались наложением швов при слепых ранениях, нередко допускали дальнейшую эвакуацию раненых слишком рано. Лечение госпитализированных раненых также не всегда стояло на должной высоте, особенно в смысле ранней диагностики инфекционных осложнений со стороны оболочек и вещества головного мозга.
Боя с белофиннами, продолжавшиеся 100 дней (зима 1939/40 г.), происходили в жестокие морозы в непроходимых лесах с глубоким снежным покровом. Северное направление имело значительно растянутые эвакуационные пути. Основные же направления имели относительно короткие пути эвакуации и на расстоянии 50 км от фронта располагали мощной коечной базой ленинградских клиник и больниц с высококвалифицированными специалистами.
0 характере ранений черепа в войне с белофиннами дают представление следующие цифры М. II. Ахутина (в процентах). Общий процент ранений черепа..... 5,1 1. Неироникающие . . . ? . ?..... 46,0 2. Проникающие............ 54,0 а) Пулевые............. 50,5 б) Осколочные........... 49,5 1. Тангенциальные........... 33,0 2. Слепые............... 53,6 3. Сегментарные............ 10,4
4. Диаметральные........... 3,0
Преобладание пулевых ранений во время боев с белофиннами сказалось и на характере повреждений черепа. Диаметральные и сегментарные ранения встречались, судя по данным осмотра трупов, часто, но, как правило, влекли за собой смерть на поле боя. До этапов эвакуации доходили в основном раненые с тангенциальными ранениями или сравнительно поверхностными слепыми ранениями черепа мелкими осколками мин; раненые же с диаметральными и сегментарными ранениями встречались значительно реже. Летальность па ноле боя среди раненных в голову, судя по данным осмотра трупов, в этой войне равнялась 35,0—40,0%.
Во время боев с белофиннами на передовых этапах было достаточно хирургов, а в тылу раненые получали квалифицированную помощь специалистов Ленинградского нейрохирургического института нейрохирургической клиники Военно-медицинской академии.
Первичная обработка на северном направлении фронта была сделана 57,4% раненных в голову, а на Карельском перешейке, судя по данным Ленинградского нейрохирургического института,—даже 71,6%. О характере хирургической помощи на передовых этапах эвакуации дает представление (П. А. Куприянов).
Таблица показывает, что большая часть операций сделана при ранениях с повреждением костей, причем в ДГ эти операции составляли ббльшую часть. При этом в день ранения было оперировано 69,0% раненых, на второй день—24,0%, на третий—6,0% и позже—1,0%.
Послеоперационная летальность по отношению к общему количеству оперированных раненных в голову составила: в МСБ—19,7%, в ДГ—24,7%, в ХППГ—8,0%.
По вопросу о влиянии эвакуации на состояние раненых можно укапать на данные И. А. Трухалева (962 случая), который отметил, что некоторая часть раненых была эвакуирована в положении сидя и у 8,0% из них состояние после эвакуации ухудшилось.
У раненых с проникающими ранениями черепа последующие осложнения, при которых потребовалось оперативное вмешательство, наблюдались в 25,0—30,0% случаев. Преобладали абсцессы мозга, при которых летальность доходила до 41,1% (И. А. Трухалев, И. С. Бабчин). Осложнения мешшго-энцефалитом дали еще больший процент летальности.
При более подробном анализе организации помощи раненным в череп во время войны с белофиннами вскрывается ряд недостатков, заключавшийся в том, что в большинстве случаев обработка ран черепа производилась в войсковом районе общими хирургами, без участия специалистов, необходимого оснащения я рентгеновских установок. Срок послеоперационной госпитализации у ряда раненых был недостаточным. Операция ограничивалась в отдельных случаях только поверхностной обработкой кожи и кости, не затрагивая мозгового канала; наряду с этим имели место случаи, когда операционная рана зашивалась наглухо. В результате часть раненных в череп поступала в нейрохирургические клиники Ленинграда уже с тяжелыми инфекционными осложнениями в виде флегмоны мягких тканей, гнойных менингитов, энцефалитов и абсцессов мозга.
Эти осложнения, по материалам Ленинградского нейрохирургического института, дали 18,4% протрузий; в 14,4% наблюдались абсцессы, в 13,8%—остеомиелиты, у 8,5%—диффузные энцефалиты, в 6,7%—менингиты и в 3,6% случаев— ликворные свищи (И. С. Бабчин).
Таким образом, опыт указанных боевых операций и особенно боев с белофиннами убедительно показал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение хирургической помощи к передовым позициям, ни ранняя обработка ран еще не решают проблемы лечения ран черепа, если раненные в череп эвакуируются в одном потоке с другими ранеными и если обработка и лечение ран черепа производятся общими хирургами, мало знакомыми с принципами нейрохирургической специальности и особенностями патологических процессов при ранении головного мозга.
Учитывая особенности ранений черепа и головного мозга, медицинская служба Красной Армии еще до начала Великой Отечественной войны выработала стройную систему оказания помощи при этого рода ранениях. Основные принципы указанной системы заключались в отказе от оперативной обработки раненных в череп в войсковом районе и эвакуации их по назначению в специализированные госпитали армейского района с тем, чтобы в этих госпиталях раненные в череп могли получить не только квалифицированную помощь специалистов—нейрохирургов, офталмологов, ото-ларингологов, стоматологов и невропатологов, но и могли бы подвергнуться подробному рентгенологическому обследованию с последующей, столь необходимой для них длительной после^ операционной госпитализацией.
Статьи по теме