Расстройства кровообращения
Расстройства кровообращения, связанные с непосредственным действием травмы, обычно наблюдались в первом и частично во втором периоде течения ранений черепа и головного мозга.
Виды расстройств кровообращения были разнообразны; способы их возникновения, морфологическое выражение, локализация и протяженность их были различны.
Среди расстройств кровообращения наибольшее значение имели кровоизлияния, которые также были различны, как по механизму их развития, так и по локализации. В значительной части случаев причиной кровоизлияний, возникавших в момент нанесения травмы, был разрыв стенки сосуда вследствие повреждения его снарядом, осколками костей или вследствие сотрясения и прочих механических воздействий.
Иногда, вследствие ранения сосудистой стенки смещающимися или извлекаемыми при операции инородными телами, кровоизлияния возникали спустя некоторое время после ранения («последовательные кровотечения»).
В значительной части случаев внутричерепные кровоизлияния возникали путем диапедеза. Старые взгляды на диапедез при неповрежденной
стенке сосуда на основании опыта Великой Отечественной войны были поколеблены, так как при специальных окрасках удавалось проследить повреждение аргирофиль-ного вещества сосудистой стенки, обусловливающее повышение ее проницаемости.
Определенное значение имели кровоизлияния, возникавшие вследствие омертвения стенки сосуда. Чаще такие кровоизлияния наблюдались в стенках раневого канала и в области очаговых некрозов вещества мозга. Кровоизлияния имели различную форму: точечные, пятнистые, кольцевидные, пластинчатые и в виде ограниченных гематом. Кровоизлияния не всегда располагались в зоне ранения, их часто обнаруживали на значительном расстоянии от раны.
Встречались и одиночные, и множественные (чаще в белом веществе) кровоизлияния. По локализации различались эпиду-ральные, интрадуральные, субду-ральные, субарахноидальные, субпиальные, внутримозговые и внутри-желудочковые кровоизлияния.
Эпидуральные кровоизлияния встречались при различных видах травмы черепа. Особенно важное значение они имели при закрытой травме и непроникающих ранениях. Объем эпидуральных кровоизлияний был различен. В некоторых случаях наблюдались незначительные количества крови, в других—обширные скопления, вызывающие сдавление мозга.
Как правило, эпидуральные кровоизлияния возникали при разрыве сосуда, поврежденного снарядом, костными осколками или краями смещенных костей. Обычным источником кровотечения являлись внутрикостные вены, вены-выпускники и, чаще, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки. Реже наблюдались кровотечения из синусов и из средней оболочечной артерии. Последние имели особое значение, так как нередко вызывали быстро нарастающее сдавление мозга.
Подробнее об эпидуральных кровотечениях см. ниже—в разделе «Непроникающие ранения».
Субдуральные кровоизлияния встречались чаще эпидуральных и обычно возникали при разрыве стенки сосуда. По данным В. Л. Бялика, в войсковом и армейском районе субдуральные кровоизлияния составили 42,2—48,0% всех внутричерепных кровоизлияний, эпидуральные гематомы—10,3—10,5%. Обычным источником первых являлись вены мягкой мозговой оболочки на стороне ранения. Часто разрыв происходил в месте впадения этих вен в синусы твердой мозговой оболочки. Артериальные кровотечения и кровотечения из синусов наблюдались редко.
Обычно при односторонних ранениях субдуральные кровоизлияния располагались на поврежденной стороне, изредка их находили и на здоровой стороне.
Субдуральные гематомы нередко служили причиной смерти раненных в череп. Число наблюдавшихся субдуральных гематом, по данным секционного материала, колебалось в значительных пределах. Так, например, в армейских районах они наблюдались от 6,0 до 22,0% случаев (по данным В. Л. Кисилевского—в 22,0%, В. С. Клячко—в 10,0—16,2%, Т. И. Станкевич—в 6,9—14,3%); в эвакогоспиталях фронта, по данным Г. А. Маргулиса,—в 1,6%. Неодинаковый процент субдуральных гематом в пределах одного и того же этапа был обусловлен различными условиями санитарно-тактической обстановки и состоянием поступавших раненых.
Явления сдавления мозга наблюдались не только при массивных гематомах (300—400 см3), но и при значительно меньших по объему (50 см3). Появление симптомов сдавления зависело, очевидно, от локализации гематомы и темпа нарастания кровотечения. Определенное значение для возникновения симптомов сдавления имело сочетание гематомы с явлениями отека и набухания вещества мозга.
При вскрытиях в случаях субдуральной гематомы находили темно-красные сгустки крови, распространявшиеся по внутренней поверхности твердой оболочки или располагавшиеся в виде компактных ограниченных скоплений крови.
Нередко при вскрытии'под твердой мозговой оболочкой обнаруживалась темная жидкая кровь, иногда затекавшая на основание мозга. Довольно часто субдуральные гематомы сопровождались скоплением крови в эпидуральном пространстве. !'
При тяжелых ранениях встречались субарахноидальные кровоизлияния с кровянистым пропитыванием подлежащих поверхностных слоев коры. При обильных субарахноидальных кровоизлияниях наблюдалось скопление крови в цистернах основания мозга.
Внутримозговые кровоизлияния чаще были связаны с контузионными очагами (см. выше). Обычно они сопровождались отеком и застойным полнокровием вещества мозга пораженной области.
Внутрижелудочковые кровоизлияния обнаруживались у умерших вскоре после ранения, чаще при ранениях желудочков. Обычно кровь из пораженного желудочка распространялась по всей ликворной системе. При ранениях боковых желудочков почти всегда обнаруживалась, кровь в третьем и четвертом желудочке.
Статьи по теме