Период современной асептической хирургии
Начало XX века характеризуется всеобщим признанием и распространением принципов современной асептики и антисептики во всех областях хирургии. Указанные принципы легли в основу организации помощи раненым во всех последующих войнах, начиная с русско-японской. Поэтому русско-японская война представляет особый интерес для изучающих историю военно-полевой хирургии, тем более что во время этой войны собрано значительно больше документальных материалов, чем во время всех предыдущих войн.
В русско-японскую войну (1904—1905) некоторые русские хирурги «ступили, уже имея личный опыт лечения военных повреждений черепа, и являлись сторонниками активной хирургической тактики при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга (О. М. Хольбек и др.). Но часть русских хирургов, не имевших личного опыта в лечении огнестрельных ранений черепа, еще разделяла консервативные взгляды немецких хирургов.
Во время русско-японской войны подавляющее большинство (63,6%) ранений черепа, по данным О. М. Хольбека, было нанесено пулями. Только 12,2% падало на ранения черепа шрапнелью, 6,7%—осколками гранат и 17,5%—прочим оружием. До 70,0% раненных в голову в этой войне умерло на поле боя и только около,30^0% осталось в живых и поступило в лечебные учреждения (В. И. Разумовский). Из раненых этой последней категории большинство составляли раненые, получившие по преимуществу тангенциальные ранения черепа оболочечными пулями или осколками артиллерийских снарядов; значительно реже среди них попадались раненые со сквозными повреждениями черепа.
По наблюдениям многих хирургов, огнестрельные ранения черепа только в редких случаях протекали асептично. Обычно же они осложнялись инфекцией. В связи с этим большинство русских военно-полевых хирургов считало, что всякое огнестрельное ранение черепа, как правило, является первично бактериально загрязненным. Бактериальное загрязнение заносится при этом с пулей, и источником его служат частицы одежды, грязь на поверхности тела и т. д. Это первичное бактериальное загрязнение, если оно незначительное, иногда ничем себя не проявляет, но оно имеет место во всех случаях и играет не меньшую роль, чем вторичное загрязнение, попадающее в рану в дальнейшем. При правильном лечении и уходе организм в значительном проценте] случаев может справиться с первичным бактериальным загрязнением/ занесенным снарядом.
Лечение раненных в череп во время русско-японской войны проводилось по следующей системе. На передовых перевязочных пунктах хирургическая помощь ограничивалась стрижкой и бритьем волос в окружности раны, остановкой кровотечения и наложением сухой гигроскопической повязки. Р. Р. Вреден и некоторые другие хирурги предпочитали применять повязку из антисептического материала. Необходимое оперативное вмешательство на черепе производилось или на главном перевязочном пункте (дивизионный лазарет), или в ближайших полевых госпиталях.
При лечении раненых с огнестрельными повреждениями черепа все ведущие русские хирурги (Р. Р. Вреден, О. М. Хольбек, И. Р. Павловский, П. И. Дьяконов, В. Г. Цеге-Мантейфель, М. И. Глаголев и др.) придерживались активной тактики, считая необходимым для предупреждения последующих осложнений оперировать даже тех раненых, у которых раны были в относительно хорошем состоянии. Опыт трепанации черепа показал, что и при незначительной наружной ране возможны обширные повреждения мозга (О. М. Хольбек, В. Н. Розанов, Я. Б. Зельдович и др.).
Целесообразность первичной трепанации при огнестрельных ранениях черепа особенно демонстративно подтверждается статистическим материалом, собранным В. Г. Цеге-Мантейфелем. По его данным, в ближнем тылу, куда поступали раненые средней тяжести, при выжидательной тактике погибло 49,9% раненных в череп, при активной же хирургической обработке—14,2%.
Следует отметить, что опыт, приобретаемый во время войны, постепенно делал сторонниками активной хирургической тактики при ранениях черепа не только ведущих, но и массу рядовых военно-полевых хирургов. Так, при обсуждении вопроса о лечении огнестрельных ран черепа на заседании одного из медицинских обществ, состоявшемся во время войны, общее мнение свелось к тому, что каждый случай такого ранения требует оперативного вмешательства для очистки раны, удаления осколков и создания благоприятных условий для заживления.
Первичная обработка при огнестрельных ранениях нерепа сводилась в основном к следующему: сухое бритье кожи, окружающей рану, наркоз, иссечение раны, удаление костных осколков, широкое скусывание краев костного отверстия, удаление из глубины раны разрушенных частиц мозга, кровяных сгустков, костных осколков и по возможности ранящего снаряда. После очистки раны и остановки кровотечения рану рыхло тампонировали и в последующем вели открыто. Если операция делалась в ранние сроки, то О. М. Хольбек после обработки зашивал твердую мозговую оболочку. Если твердая мозговая оболочка оказывалась целой, но не пульсировала и была изменена в цвете, ее рекомендовалось вскрывать. При ранении артерий производилась их перевязка, при ранениях венозных синусов ограничивались тампонадой.
Сроки обработки огнестрельных ран черепа, по общему мнению всех хирургов во время русско-японской войны, должны быть возможно ранними. Однако Р. Р. Вреден, О. М. Хольбек, А. Г. Девятковский уже тогда внесли в это требование одно чрезвычайно важное ограничение— ранняя операция должна применяться только в тех случаях, когда раненому после операции обеспечено дальнейшее лечение на месте. Из 17 раненых, эвакуированных вскоре после трепанации и поступивших к А. Г. Д-ввятковскому после длительной транспортировки, умерло 13, а из 34 раненных в череп, у которых уже были явные признаки развития инфекционных осложнений и которые после трепанации длительно лечились на месте, погибло только 5 и выздоровело 29.
В связи со сроками операций при ранениях черепа во время русско-японской войны возник вопрос и о месте производства первичной хирургической обработки. В. Г. Цеге-Мантейфель считал, что оперировать раненных в череп следует там, где операция, может быть произведена чисто: «Место операции должен определять каждый раз ход военных событий. В большинстве случаев это будет полевой лазарет или главный перевязочный пункт (дивизионный лазарет). О передовом перевязочном пункте не может быть и речи». Р. Р. Вреден, О. М. Хольбек, В. И. Разумовский считали, что оперативное вмешательство в полном объеме показано только на главном перевязочном пункте (дивизионный лазарет) или в ближайших полевых госпиталях.
В действительности во время русско-японской войны хирургическая помощь раненным в череп оказывалась лишь в некоторых лазаретах, притом крайне недостаточно укомплектованных специалистами. Для оказания помощи раненным в череп было создано три специальных госпиталя в Харбине. Однако эти госпитали оказались вынужденными больше заниматься лечением ранений живота, груди, суставов и переломов костей, чем ранений черепа и головного мозга. Вся санитарная служба русской армии имела только 6 рентгеновских установок, из которых 2 находились в специальных госпиталях.
В течение русско-японской войны в лечебных учреждениях Дальнего Востока было произведено 299 трепанаций черепа, причем летальность оперированных на этапе, где производилась трепанация, равнялась 14,0%. О. М. Хольбек в своей работе более подробно анализирует 233 операции, произведенные в лазаретах, и 15 операций, сделанных на более передовых этапах. Из 248 оперированных, по данным О. М. Холь-бека, умерло 27,8%.
Значительная часть материалов об огнестрельных ранениях черепа во время русско-японской войны детально разработана в большой монографии О. М. Хольбека. Монография эта явилась не только наиболее солидным трудом по данному вопросу за все предыдущее время, но и служила руководством для хирургов еще в течение последующих лет.
Итак, во время русско-японской войны среди русских хирургов установилась единообразная точка зрения на необходимость активной хирургической обработки огнестрельных ранений черепа. Среди японских хирургов господствовали более консервативные взгляды, которые можно объяснить влиянием немецкой школы.
Показаниями к операции японские хирурги считали главным образом рвоту, замедление пульса и повышение температуры тела. Обработку раны онп ограничивали только удалением осколков в области входного пулевого отверстия.
После окончания русско-японской войны В. Г. Цеге-Мантейфель выступил на 35-м конгрессе немецких хирургов (1906) с докладом о лечении огнестрельных ран черепа. Выдвинутые им на основании опыта русских хирургов положения о необходимости ранней хирургической обработки ран черепа встретили серьезные возражения со стороны Бергмана (Вегдтапп), который считал раннюю трепанацию в военных условиях противопоказанной даже при тангенциальных ранениях, особенно если раненому предстоит транспортировка.
Как показал опыт лечения огнестрельных ран черепа во время русско-японской войны, большинство русских хирургов придерживалось активных методов лечения, т. е. применяло хирургическую обработку ран черепа, так как считало, что эти методы дают лучшие результаты. Русские хирурги, как правило, не разделяли господствовавших в немецкой хирургии очень ограниченных показаний к хирургическому вмешательству при ранениях черепа, чего продолжала придерживаться большая часть японских хирургов.
Такая активная тактика русских хирургов обосновывалась установленными ими положениями, что все огнестрельные ранения черепа являются первично инфицированными и угрожают развитием ранних или поздних тяжелых осложнений, а наружный вид раны не является показателем величины разрушений в глубине раневого канала. Накопленный во время войны опыт заставлял русских хирургов высказываться за ранние сроки обработки ран черепа. Однако они вносили в это требование очень существенное ограничение: ранняя операция должна производиться только в тех случаях, когда раненому после нее обеспечено дальнейшее лечение на том же месте, так как эти раненые очень плохо переносят эвакуацию.
В связи с указанными требованиями наиболее подходящим местом для оперативного вмешательства на черепе считались или главный перевязочный пункт, или ближайшие полевые госпитали, но никоим образом не передовой перевязочный пункт.
Приобретенный русскими хирургами во время этой войны значительный опыт заставил их притти к выводу, что при огнестрельных ранениях черепа трепанация не является сама по себе столь серьезной операцией, как думали раньше.
Ближайшие результаты трепанаций черепа во время русско-японской войны у русских хирургов оказались значительно лучше,, чем во всех предыдущих войнах. Летальность после трепанаций, по О. М. Холь-беку, составила 27,8%, тогда как в англо-бурскую войну (1899—1902) у Стивенсона (ЗЪееу'епзоп) она равнялась 33,6%.
Заслуживает внимания также и то обстоятельство, что после окончания русско-японской войны впервые были оценены не только ближайшие, но и отдаленные результаты трепанаций черепа.
Оказалось, что дальнейшая судьба раненных в череп после трепанации в смысле восстановления их здоровья по меньшей мере сомнительна.
Статьи по теме