Абсцесс мозга
Абсцессы мозга играют особенно важную роль в течении травмы черепа и мозга. По секционным данным, абсцессы мозга у умерших от ранений черепа встретились в войсковом районе (Т. И. Станкевич) в._9,8%, в армейском районе (В. С. Клячко)— в 18,8%, во фронтовом районе (Г. А.Маргулис)—в 22,3%, в глубоком тылу этот процент был выше.
Возникновение абсцессов наблюдалось в самые различные сроки после травмы, наиболее часто—в третьем и четвертом периоде.
Абсцессы возникали при нагноении вокруг инородного тела, при нагноении контузионного очага, раневого канала или формирующегося рубца, метастатическим путем и т. п.
Вообще же абсцессы чаще развивались в тех отделах нагнаивающегося травматического некроза, где наиболее долго сохранялись продукты распада ткани мозга. Наблюдались одиночные и множественные абсцессы.
Морфологически абсцессы при травме черепа и мозга по некоторым своим признакам отличались от абсцессов другого происхождения (А. М. СтепанянтТараканова. 1943).
Так, в отличие от нетравматических, капсула травматических абсцессов в различных участках имела неодинаковое строение. Нередко в ней отмечались карманы и углубления; вокруг абсцессов травматического происхождения обычно наблюдались обширные участки некроза ткани мозга; травматические абсцессы окружались ограниченной перифокальной реакцией.
Стенка вполне сформированного абсцесса состоит из четырех слоев: 1) слой некроза, образованный гнойно расплавленной тканью, зернистыми шарами и гнойными тельцами; 2) слой организации, построенный из тонкопетлистой сети аргирофильных волокон и тонкостенных сосудов; ткань его инфильтрирована воспалительными клетками, среди которых имеются в большом количестве лейкоциты; 3| слой инкапсуляции, образованный толстыми пучками коллагеновых волокон и толстостенными сосудами; 4) слой отграничения, представляющий собой вещество мозга, в котором стенки сосудов инфильтрированы лимфоцитами, макрофагами и плазматическими клетками; здесь обычно выражены явления гиперплазии глии.
По существу все слои капсулы абсцесса, за исключением наружного, развиваются из пио-генной мембраны. Некоторые авторы (П. Е. Снесарев, А.М. Сте-панян-Тараканова, П. П. Очкур) пишут о трехслойном строении стенки абсцесса, объединяя два внутренних слоя в общий регенеративный слой.
Сроки образования капсулы абсцесса, приводимые различными авторами, не одинаковы. П. Е. Снесарев и А. М.Степа -нян-Тараканова справедливо подчеркивают, что формирование капсулы связано не только со сроками нанесения травмы. Срок образования капсулы зависит от ряда факторов. Основными из них являются: срок ранения, вирулентность инфекции, сопротивляемость организма, степень травматического разрушения ткани мозга, оперативное вмешательство и т. д. П. Е. Снесарев придает главное значение местному снижению жизненных процессов, обширности и глубине некроза ткани мозга.
Характер абсцесса связан, со способом его возникновения. Абсцессы, развивающиеся из нагноения раневого канала, в части случаев располагаются поверхностно, на месте входного отверстия при сквозных и слепых ранениях. Снаружи такие абсцессы прикрыты Рубцовыми разрастаниями, исходящими из надкостницы наружной поверхности костей черепа и твердой мозговой оболочки. Некоторые из этих абсцессов представляют собой замкнутые со всех сторон полости, содержащие гной, другие—сообщаются с наружной средой свищевым ходом, пронизывающим рубцовые разрастания и оканчивающимся на поверхности пупкообразным втяжением. Изнутри свищевой ход выстлан слоем ткани, представляющей собой прямое продолжение капсулы абсцесса. В других случаях Абсцессы располагаются более глубоко и отделяются от наружной среды массой формирующегося рубца. Последний обычно богат клетками (лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки). Образование таких абсцессов чаще всего связано с нагноением вокруг инородных тел, особенно костных осколков. Абсцедирование костноосколочных раневых каналов—одна из главных причин образования множественных абсцессов. Абсцессы, сформировавшиеся на месте раневого канала, заживающего с нагноением, имеют вначале тонкие стенки, которые в дальнейшем постепенно утолщаются. Ткань мозга, непосредственно прилегающая к капсуле абсцесса, обычно подвергается отечному размягчению. Эта «секвестрация» абсцесса при асептическом течении размягчения создает благоприятные условия для оперативного удаления абсцесса вместе с его капсулой.
При нагноении раневого канала только у входного отверстия обычно развивается однокамерный абсцесс шаровидной или эллипсовидной формы. При нагноении по ходу раневого канала возникают абсцессы разнообразной формы. Иногда— это конгломерат из нескольких абсцессов, не связанных друг с другом или сообщающихся тонкими щелями. Реже можно видеть многокамерный абсцесс, в котором отдельные камеры разъединены друг от друга мощными складками и сосцевидными выростами, вдающимися в полость абсцесса. В йекоторых случаях отдельные камеры соединены общим стволом и являются как бы гроздевидными к нему привесками.
Особым видом являлись абсцессы, возникавшие вследствие нагноения субдуральных и внутримозговых кровоизлияний или контузионных очагов. Капсула таких абсцессов была ржавого цвета, в толще ее имелось большое количество железосодержащих зернистых шаров и свободных глыбок гемосидерина. Субдуральные абсцессы, развившиеся на почве субдуральных гематом, нередко были множественными и имели эллипсовидную форму. .
Иногда, в периоде поздних осложнений, абсцессы возникали после длительного периода клинического . благополучия. Вспышке инфекции в таких случаях нередко способствовало закрытие свищевых ходов.
В ряде случаев наблюдались абсцессы метастатического происхождения. Источником метастазирования при этом служили: гнойное воспаление пазух костей черепа, нагноение раны и трещин костей черепа и описанные выше очаги местного нагноения в веществе и оболочках мозга (наиболее редко—гнойный пахименингит).
Развитие абсцессов часто сопровождалось возникновением ряда осложнений. Наиболее существенными из них были гнойный лептоменингит и разлитой гнойный энцефалит. Появление этих осложнений обусловливалось обострением гнойного воспаления в стенке абсцесса, некрозом ее и распространением инфекции на вещество мозга или его оболочки (В. Г. Шипачев и С. М. Миленков). Абсцесс мозга, осложненный энцефалитом или гнойным лептоменингитом, нередко приводил к смерти. Иногда инфекция из абсцесса прорывалась в полость желудочка. Это происходило двумя способами. Более редким из них являлось прямое расплавление стенки абсцесса и участка вещества мозга, лежащего между абсцессом и стенкой желудочка. В этих случаях раненый нередко погибал. Чаще наблюдался переход инфекции из абсцесса в полость желудочка через анатомически неповрежденные стенки их. В последних случаях вещество мозга, располагавшееся между абсцессом и желудочком, было отечным, окрашенным в сероватый цвет. Под микроскопом здесь обнаруживалась инфильтрация стенок сосудов, а иногда и ткани мозга большим количеством лейкоцитов; местами отмечались милиарные абсцессы. Часто при прорыве инфекции в желудочки возникал вторичный перивентрикулярный гнойный энцефалит.
Среди других осложнений абсцесса мозга следует отметить кровоизлияния в его полость или стенку, которые возникали или в результате разъедания стенки сосуда гнойным процессом, или путем диапедеза. Серьезным осложнением являлось возникновение вторичного отека мозга. Иногда наблюдалось регионарное метастазирование из абсцесса с возникновением мелких дочерних абсцессов вокруг основного гнойника.
Своеобразным проявлением местного нагноения было нагноение грануломы инородного тела, которое наблюдалось в различные сроки после ранения. В результате получалась полость с толстой стенкой, многочисленные слои которой отражали и абсцедирование, и обратное развитие грануломы инородного тела, его инкапсуляцию и секвестрацию.
Основными типами диффузных гнойных процессов, возникавших в течение травмы черепа и мозга, являлись общий гнойный лептоменингит, разлитой и перивентрикулярный гнойный энцефалит.
Статьи по теме