Объем и форма очагов первичного некроза
Объем и форма очагов первичного некроза ткани мозга зависят от характера ранения, формы и величины огнестрельного снаряда, от направления и распределения кинетической энергии снаряда, а также энергии, сообщенной внедряющимся в мозг костным осколком.
Одновременно с явлениями первичного некроза и расстройствами кровообращения в остром периоде течения раны развиваются расстройства ликворообращения, а также водного обмена.
Подавляющее большинство огнестрельных ран черепа в начальном периоде характеризуется выделением наружу жидких и полужидких масс в виде крови, спинномозговой жидкости, мозгового детрита, а также выпадением в рану разрушенного участка мозга. При значительном разрушении ткани мозга последняя вытекает в виде сливкоподобной эмульсии (fluxus cerebri). В случаях мелкоосколочных слепых проникающих ранений выделения из раны незначительны.
При сквозных проникающих ранениях такие массы выделяются главным образом из выходного отверстия.
Истечение из раны продолжается обычно в течение первых часов и суток; на вторые сутки оно нередко прекращается. Однако кровоизлияние в полость черепа может еще продолжаться на протяжении всего начального периода, давая картину нарастающего компрессионного синдрома со стволовыми явлениями различной степени интенсивности или же суб-арахноидальной геморрагии.
К концу начального периода наблюдается обычно серозно-кровяни-стое отделяемое из раны, часто в ничтожном количестве, без запаха.
Процессы очищения и регенерации, протекающие в ране мягких тканей черепа, по существу не отличаются от аналогичных процессов заживления раны в любой другой области тела. Обильная васкуляризация, высокая устойчивость и пластичность тканей покровов черепа способствуют быстрейшему очищению раны и более раннему развитию процессов замещения дефектов, даже значительной величины. Начиная с четвертых, а иногда и с конца третьих суток, отмечается новообразование сосудов во всех слоях раны; наблюдаются активные процессы очищения с интенсивной лейкоцитарной реакцией. Эти процессы в мягких тканях протекают быстрее, чем в ткани мозга. К 5-му дню кожно-апоневротиче-ские края раны начинают покрываться грануляциями, к 7—9-му дню грануляции, покрывая надкостницу, распространяются на поверхность кости, а к исходу второй недели нередко уже вся поверхность раны, включая не только кость, но и твердую мозговую оболочку, покрывается грануляционной тканью.
К исходу второй недели рана в значительной степени очищается во всех слоях. Тканевой распад в покровной части раны исчезает почти полностью, постепенно уменьшается и количество распадающейся ткани в мозговой части раны. Известную роль играет при этом всасывание, которое происходит с помощью восстанавливающихся систем крово-и ликворообращения.
Одновременно с очищением раны с самого начала второго периода постепенно развиваются продуктивные процессы, которые в покровной части черепа начинаются значительно раньше, чем в мозговой, и протекают более быстро.
Восстановление ликворо-и кровообращения во втором периоде уменьшает отек мозга и явления внутренней и наружной водянки.
В последующем периоде особенно интенсивно идут процессы организации. Продуктивные процессы преобладают над процессами очищения раны.
Подробнее процесс заживления раны мозга изложен выше, в главе «Патологическая анатомия».
Более тяжело протекает заживление осложненной раны черепа и мозга. Обширность повреждения, характер, локализация, бактериальное загрязнение раны и ряд других факторов влияют на течение процесса.
Средний процент осложнений при огнестрельных проникающих ранениях черепа равен 45,7. Частота инфекционных осложнений огнестрельных ран головного мозга, в зависимости от вида проникающего ранения.
Вид и вирулентность раневой микрофлоры далеко не безразличны для процесса заживления. Из пиогенной флоры гемолитический стрептококк является наиболее частым возбудителем осложнений (в частности, менингитов и абсцессов мозга). Из анаэробной флоры Clostridium perfrin-gens иногда оказывался возбудителем газовой гангрены мозга.
Одним из общих факторов, способствующих развитию осложнений раны черепа и головного мозга, может быть ослабленное общее состояние раненого и пониженная реактивность его организма. Плохие условия транспортировки, неполноценная первичная обработка, неправильное лечение также играют весьма значительную роль в развитии осложнений.
Осложнения могут быть различными по этиологии, локализации и особенностям течения.
Все возникающие в ране черепа и головного мозга инфекционные осложнения по большинству из перечисленных признаков (этиологии, локализации, особенностям течения) можно разделить на две группы: а) осложнения, ограничивающиеся зоной самой раны, и б) осложнения, распространяющиеся за пределы раны.
По особенностям течения следует выделить: а) осложнения, протекающие остро, и б) осложнения, протекающие хронически.
Наконец, в зависимости от вида осложнения раневого процесса может наблюдаться много различных форм осложнений раны. Этот вопрос подробно освещен в специальной части настоящего раздела.
Нагноительные процессы в различных слоях покровной части раны обычно выявляются во втором периоде течения раны черепа и мозга. Осложнения этого вида характеризуются появлением в окружности раны признаков воспаления и обильными, долго не прекращающимися выделениями.
Воспалительные процессы в мягких тканях отличаются наклонностью к распространению и образованию затеков с задержкой отделяемого, особенно при локализации раны в височной или затылочной области. То же можно сказать о воспалительных процессах, развивающихся между апоневрозом и надкостницей, а также между надкостницей и костью.
Нагноительный процесс в мягких тканях раны черепа иногда приводит к остеомиэлиту.
Важным условием для развития гнойного воспалительного процесса п кости является повреждение надкостницы наружной поверхности кости, что не только резко ухудшает питание ее, но и лишает кость защиты как от вредных условий внешней среды, так и от инфекции. Наличие в ране участков кости, лишенных питания, и контузионных очагов ,с внутри-костными кровоизлияниями, а также распространение трещин кости далеко за пределы травматического очага способствуют развитию остео-миэлита.
Гнойные воспалительные процессы могут распространяться на различные слои кости: наружную пластинку, губчатое вещество, внутреннюю пластинку и на всю толщу кости. Остеомиэлит осложняет рану черепа редко (1,8% всех ранений черепа); чаще он наблюдается при непроникающих ранениях черепа, сопровождающихся обнажением кости на обширном протяжении и наличием очагов контузии и некроза. Остеомиэлит развивается не ранее третьей недели после ранения и обычно в тех случаях, когда рана была не обработана или обработана плохо.
В покровной части рана при этом продолжает неуклонно уменьшаться в объеме, давая несколько избыточные грануляции и обильное отделяемое. Полное заживление раны задерживается образованием в покровном рубце отчетливо видимого свища, который может существовать длительное время и давать рецидивы.
Значительно реже встречается более острое и грозное течение остеоми-элита, сопровождающееся большой деструкцией кости. Последнее нередко бывает причиной развития таких серьезных осложнений, как экстраду-ральный, субдуральный или мозговой абсцесс, менингит или энцефалит.
Большинство инфекционных осложнений огнестрельных ран мозга сопровождается протрузией мозга, которая может быть ранней или поздней, доброкачественной или злокачественной по своему характеру, течению и исходу (этому вопросу посвящена специальная глава).
При нагноении раневого канала мозга наступает гнойное расплавление его стенок. В результате нагноения раны мозга область поврежденной мозговой ткани значительно расширяется, что, естественно, приводит к образованию более обширного и грубого рубца.
Нагноение обычно захватывает раневой канал почти на всем его протяжении, но в более поздние сроки оно может протекать весьма неравномерно, ограничиваясь отдельными участками раневого канала.
Течение обеих форм нагноения раны может иметь следующий исход:
1) самопроизвольное прекращение нагноения и последующее рубцевание;
2) нагноение формирующегося рубца;
3) образование абсцесса мозга;
4) распространение нагноительного процесса за пределы раны в покровы, оболочки, мозг и ликворные пути.
Нагноение раны черепа и мозга относительно редко прекращается самостоятельно. Чаще всего нагноение распространяется на окружающую ткань мозга с переходом в абсцесс, гнойный энцефалит, менинго-энце-фалит или в нагноение формирующегося рубца.
Одним из наиболее серьезных осложнений раны является абсцесс мозга. Развитию этого осложнения способствуют различные причины: характер инфекции, форма и строение раневого канала, биологические особенности ткани мозга, очаги некроза, плохая обработка раны, после которой могут остаться неудаленными костные и металлические осколки, и т. д.
В частности, раны черепа и мозга осложняются развитием абсцесса чаще всего при слепых, а затем при касательных ранениях (табл. 16).
Нередко на протяжении раневого канала на различных уровнях его или в различных ответвлениях образуется ряд абсцессов.
Нераспознанный и не леченный своевременно абсцесс мозга наиболее часто приводит к генерализации инфекции в полости черепа (вследствие прорыва абсцесса в желудочек или в окружающую мозговую ткань) с последующим развитием менингита, разлитого гнойного энцефалита или перивентрикулярного энцефалита.
Диффузный гнойно-некротический энцефалит, менингит и эпендимит являются тяжелыми осложнениями ран мозга, дающими наибольший процент неблагоприятных исходов.
Наиболее опасным, хотя и очень редким, осложнением является анаэробная инфекция мозга. В известной части случаев вирулентность занесенной микрофлоры и стремительно развивающаяся активность патологического процесса таковы, что анаэробная инфекция из раны распространяется на все содержимое полости черепа.
Статьи по теме