Начальный, или острый, период
На ч а льный, или острый, период. В клиническом отношении его разделяют на три стадии: начальную, «хаотическую» и стадию частично ранних осложнений.
Начальная стадия охватывает первые сутки. Для нее характерны : явления шока и расстройства общей и местной (очаговые симптомы) деятельности мозга, вызванные непосредственным воздействием ранящего снаряда и костных отломков. Раненые в этой стадии редко попадали под наблюдение невропатолога.
Хаотическая стадия («хаотический» период Н. Н. Бурденко) в основном охватывает следующие 2—3 суток, но явления, присущие ей, могут начаться и в первые сутки и затянуться на более длительный срок. В этом периоде на полученную травму мозг реагирует упомянутыми выше реактивными процессами (отек и набухание), а также явлениями, « связанными с нарушениями ликвррТюбразбвания и ликворообращения и с нарастающими внутричерепными гематомами. В клиническом отношении для этой стадии характерны быстрая, хаотическая смена явлений и затушевывание очаговых явлений нарастающими общемозговыми сим-
птомами.
При тяжелых ранениях переход от начальной стадии к хаотической совершается незаметно. В менее тяжелых случаях может иметь место светлый промежуток различной длительности.
В начальном периоде при тяжелых мозговых ранениях решается основной вопрос о судьбе раненого.
В основном эта борьба длится первые 2—3 суток. По данным Л. И. Смирнова, летальность среди раненых, переживших эти трагические для них сутки, почти во всех случаях зависит уже не от травматического повреждения мозга, а от осложнений, среди которых на первом месте стоят гнойные процессы.
Основные особенности клинического течения острого периода определяют поведение невропатолога и нейрохирурга у постели раненого.
Главное внимание невропатолога, особенно при массовом поступлении раненых, должно быть направлено не на очаговые симптомы и их подробное описание (сколь это ни важно для наблюдения за дальнейшими изменениями их), а на оценку тяжести состояния раненого (Н. Н. Бурденко). При наличии тяжелого состояния необходимо максимально быстро распознать причины его и определить совместно с хирургом надлежащие мероприятия. При этом в отношении многих раненых выдвигается крайне трудный вопрос, требующий, однако, немедленного решения: позволяет ли состояние раненого произвести срочное оперативное вмешательство или оно настолько безнадежно, что лучше оставить раненого в покое? Кому из невропатологов и хирургов не приходилось переживать мучительных сомнений в правильности принятого решения по этому вопросу!?
В связи с необходимостью решения этих труднейших вопросов много внимания было уделено во время Великой Отечественной войны.., выявлению совокупности неврологических симптомов, характерных для угрожающего или безнадежного состояния. В этом отношении, помимо совокупности симптомов (коматозное состояние, брадикардия, тяжелые) расстройства дыхания и нарушения глотания), которые были подчеркнуты Н. Н. Бурденко, важное значение имеют крайние степени сужения или расширения зрачков с ослаблением или утратой их реакции на свет, тонические судороги типа децеребрационной ригидности, а также повышение артериального давления при отставании или снижении венозного.
Если сознание раненого глубоко помрачено или утрачено, пульс замедлен, дыхание нормально или несколько учащено, зрачки узкие или умеренно расширенные, раненый неподвижен или проявляет двигательное беспокойство, давление крови нормально или слегка изменено в ту или другую сторону, глотание нормально или слегка затруднено,-—такое состояние раненого следует признать угрожающим. Такой раненый нетранспортабелен и при наличии показаний (отсутствие или недостаточная первичная обработка раны и т. п.) должен быть срочно оперирован.
Если сознание утрачено, пульс резко учащен или имевшаяся бради-кардия сменяется учащением, дыхание частое, поверхностное, хрипящее, аритмичное, на губах пена, зрачки расширены, на свет не реагируют или реагируют слабо, давление крови высокое, имеются или незадолго до этого наблюдались тонические судороги, глотание крайне затруднено или парализовано, температура высокая,—такое состояние раненого следует признать иноперабильным. Оперативное вмешательство может быть показано только при веских подозрениях на гематому. В остальных случаях следует попытаться вывести раненого из указанного состояния консервативными мероприятиями.
Разумеется, при оценке состояния раненого необходимо принимать во внимание и массивность повреждения мозга (приблизительное представление о котором могут дать размеры костных повреждений, характер и величина ранящего снаряда), и локализацию его.
Так, крайне плохой жизненный прогноз представляют ранения области задней черепной ямки, а также диаметральные ранения больших полушарий, при которых отмечается свыше 90,0% летальных исходов. Важно учитывать и состояние внутренних органов (тяжелые сопутствующие ранения или заболевания).
Установив тяжелое состояние раненого, невропатолог и нейрохирург должны стремиться максимально быстро распознать причины его.
Опыт Великой Отечественной войны показывает, что основными причинами тяжелого состояния раненого в первые 12—18 часов после ранения являются: массивное повреждение мозга или ранение мозгового ствола, быстро развившиеся гематомы в связи с повреждением крупных артериальных ветвей, массивные кровоизлияния в желудочки мозга, быстро нарастающие рефлекторный или реактивный отек и набухание мозга. В первую очередь приходится думать, что причиной тяжелого состояния раненого является обширность повреждения мозга. Статистические данные указывают, что тяжесть травмы мозга явилась причиной летального исхода в 17,7% всех проникающих ранений мозга. Остальные факторы в первые 12—18 часов после ранения сравнительно редко бывают причиной тяжелого состояния.
Предположение о быстро развивающейся гематоме должно возникать при ранениях височной и височно-теменной области, а о внутри-желудочковом кровоизлиянии—при ранениях, где расположение входного и выходного отверстия или входного отверстия и инородного тела допускает возможность ранения желудочков. Осевшие сгустки крови могут полностью закупоривать сильвиев водопровод. Наличие такой закупорки наблюдалось у 2,5% погибших от ранений мозга. Рефлекторный отек следует предполагать при повреждениях основания мозга в области средней черепной ямки (ранение гипоталамуса).
Тяжелое состояние после 24 часов с момента ранения может быть связано с тяжестью повреждения мозга. Но чем длительнее срок, который прошел с момента ранения, тем больше оснований искать причины тяжелого -состояния в действии какого-либо одного или нескольких из перечисленных выше факторов. Если такое состояние развивается после светлого промежутка или даже после временного улучшения, то предположение о зависимости его от тяжести повреждения мозга должно отпасть.
Нередко причиной тяжелого состояния являются гематомы—эпиду-ральная или субдуральная (чаще). Среди причин летальных исходов при проникающих ранениях черепа гематомы составляют 4,2%. Г. П. Корнян-ский, например, при вмешательствах по поводу этих ранений нашел гематому у 9,0% оперированных им раненых. Быстрое нарастание общемозговых симптомов, усиление очаговых явлений, местные или общие судороги и быстрое нарастание протрузии мозга могут дать подозрение на артериальную гематому, обычно эпидуральную. Медленное нарастание общемозговых явлений, отсутствие или незначительное усиление очаговых симптомов, также локализация ранений в области расположения крупных синусов свидетельствуют о наличии венозной гематомы. Выраженный оболочечный синдром указывает на субарахноидальное кровоизлияние или острый гнойный менингит. Установить диагноз таких случаях помогает пункция. При обильной ликворрее и отсутствии протрузии мозга тяжелое состояние может быть связано с внутричерепной гипо-тензией.
Наконец, уже в конце первого периода, помимо менингита, ухудшение состояния раненого может быть вызвано и другими гнойными осложнениями: нагноением раны, ранним абсцессом, гнойным энцефалитом. Осмотр раны и ее содержимого для распознавания этих осложнений нередко дает больше, чем исследование крови или температура. При этих видах ранних гнойных осложнений картина крови не меняется или в лейкоцитарной формуле отмечается небольшой сдвиг влево. Температурная реакция также выражена обычно нерезко.
Статьи по теме