Период ранних реакций и осложнений
В не-осложненных случаях в начале этого периода первичный отек и набухание мозга начинают подвергаться обратному развитию, улучшается кровообращение, уменьшается гиперсекреция спинномозговой жидкости. Общемозговые симптомы, а частично и симптомы, обусловленные местным отеком и набуханием мозга, сдавлением его, расстройствами кровообращения, исчезают и более отчетливо выступают до того затушеванные очаговые симптомы разрушений.
В этом периоде очаговые симптомы позволяют ориентировочно выяснить размеры и локализацию повреждения мозга, судить о наиболее вероятных пределах восстановления нарушенных функций, а также своевременно распознать присоединяющиеся осложнения и их характер. Имеющиеся в литературе статистические данные основаны на анализе сравнительно небольшого числа ранений и притом относятся главным образом к более поздним периодам. Поэтому несомненный интерес представляют приводимые ниже данные, полученные в результате углубленной разработки историй болезни и основанные на анализе весьма значительного числа наблюдений, которые относятся главным образом к периоду ранних реакций и осложнений.
Сознание. Указание Н. Н. Бурденко, которое он сделал на основании опыта еще первой мировой войны, что потеря сознания в той или иной степени наблюдается почти при всех огнестрельных ранениях черепа, получило полное подтверждение.
Карты углубленной характеристики выяцили следующие данные. За вычетом 3,4% историй болезни, в которых указания о состоянии сознания у раненного в череп были недостаточно четкими, при всех видах ранений черепа (мягкие ткани, непроникающие, проникающие ранения) нарушение сознания отмечено в 75,9% случаев. По характеру нарушения сознания раненые распределялись следующим образом: потеря сознания—64,1%, изменения сознания без полной утраты его—2,9%, психические расстройства—0,9%. Из общего числа раненых, у которых было отмечено нарушение сознания, в 8,0% оно комбинировалось с изменениями психики. Далее, у 56,7% раненых нарушение сознания возникло непосредственно после ранения, у 0,6%—после короткого светлого промежутка. У 6,8% раненых повторные нарушения сознания появились в связи с различными осложнениями, основном инфекционными.
При тяжелых ранениях мозга сознание утрачивается, как правило, внезапно. Но и при относительно легких ранениях, особенно осколками, развитие глубокого затемнения или полной утраты сознания происходит в течение секунд и минут. Эти раненые вспоминают, что они ощутили «точно удар в голову», «качнуло», «закружилась голова», «потемнел в глазах» и т. п. и что только затем «потерял память». Раненые, не терявшие сознания, отмечали, что их товарищи, получившие ранения головы, нередко совершали различные автоматические действия, иногда довольно сложные.
После первой мировой войны относительно связи между локализацией ранения и потерей сознания высказывались различные мнения. Одни авторы признавали такую зависимость, утверждая, что чем ближе ранение локализуется к затылочной области, тем потеря сознания наблюдается чаще. Другие отрицали эту зависимость. Опыт Великой Отечественной войны подтвердил наличие такой зависимости, однако нерезко выраженной. Из раненных в лобную, лобно-орбитальную, лобно-ви-сочную и лобно-теменную область черепа теряли сознание 82,4%, а из раненных в затылочную, затылочно-теменную и затылочно-височную область—95,1%.
Частота нарушения сознания зависит от вида ранящего снаряда, его размеров и характера раневого канала. При пулевых ранениях пострадав шие сохраняют сознание исключительно редко. Во всех тех случаях, когда раненный в череп сохранял сознание, ранение было нанесено обычно осколками. При этом при слепых ранениях сознание не было нарушено в 12,2%, при сегментарных—в 10,0% и при касательных — в 4,6% случаев.
Патогенез потери сознания не ясен. К началу Великой Отечественной войны по этому поводу существовали две теории: сосудистая и механическая. Согласно первой, утрата сознания наступает вследствие внезапно развивающегося расстройства мозгового кровообращения, обусловленного угнетением функций продолговатого мозга, или, по мнению других авторов, главным образом вследствие угнетения деятельности зрительного бугра и центра сна. Согласно второй теории, важная роль в патогенезе нарушений сознания приписывается прямому повреждению или вызванному другими причинами нарушению функций подкорковых вегетативных центров, поддерживающих состояние бодрствования.
Основываясь на своих наблюдениях, Н. Н. Бурденко считает, что единого патогенеза расстройства сознания непосредственно после ранения нет; основное значение он приписывает остро развивающемуся расстройству кровообращения. Последнее может быть обусловлено как прямым повреждением вазомоторных центров (в продолговатом мозгу, мозговом стволе или промежуточном), так и рефлекторным угнетением их в результате или массивности травмы мозга, или повреждения особых рефлексогенных зон, к которым он в первую очередь относит суб-таламическую область.
Н. Н. Бурденко еще на основании своего опыта в первой мировой войне утверждал, что затянувшееся бессознательное состояние только в части случаев является результатом воздействия первоначального фактора, выключившего сознание; в подавляющем же большинстве случаев бессознательное состояние является следствием присоединения новых факторов, из которых основным служит повышение внутричерепного давления. Эти положения подтверждены наблюдениями, сделанными во^ время Великой Отечественной войны.
Выход из бессознательного состояния иногда происходит без переходной стадии, чаще же наблюдается психическое угнетение, апатия, бледность покровов, холодный пот, частый и малый пульс, падение температуры и понижение давления крови. Амнезия отсутствует или бывает недлительной (Н. Н. Бурденко и др.). И. Я. Раздольский отмечал отсутствие амнезии при ранениях мозга мелкими осколками. При этих ранениях сколько-нибудь значительного общего воздействия на мозг не наблюдается, и потеря сознания обусловливается не сотрясением мозга, а рефлекторным нарушением мозгового кровообращения.
В 1,2% случаев после светлого промежутка наблюдалась повторная потеря сознания, обычно в связи с нарастающей внутричерепной гематомой. Быстрота нарастания повторного угнетения сознания имеет важное диагностическое значение.
При артериальных гематомах оно нарастает значительно быстрее, чем при венозных.
На фоне угнетенного сознания или после выхода из этого состояния, а также в дальнейшем, в связи с ранними осложнениями, могут возникать различные расстройства психической сферы (психомоторное возбуждение, эйфория, резкое психическое угнетение и т. п.). Во время Великой Отечественной войны эти расстройства отмечены у 18,3% раненых с проникающими ранениями мозга.
Статьи по теме