Техника обработки раны
Обработка ран черепа во время первой мировой войны производилась в соответствии с требованиями асептики и антисептики. Большинство хирургов ввело в практику полное бритье волос на голове и обработку кожи бензином и иодом.
В первый период войны все операции на черепе производились под общим наркозом. Русские хирурги предложили производить обработку ран черепа и мозга под местной анестезией, указав, что она не повышает внутричерепного давления и легко переносится пострадавшими. Местная анестезия быстро завоевала всеобщее признание, ее стали широко применять при обработке ран черепа. Под конец войны только немногие хирурги продолжали делать операции на_ черепе под наркозом.
Разрез при обработке ран черепа применялся в двух основных вариантах. Небольшая группа хирургов, основываясь на опыте нейрохирургической практики мирного времени, пыталась применять и при ранениях черепа лоскутные разрезы. Но результаты оказались плохими, что и заставило в дальнейшем отказаться от таких разрезов. Подавляющее большинство хирургов иссекало рану по длиннику или в виде треугольника. При ранении мягких тканей и иепроникающих ранениях черепа считалось необходимым произвести осмотр наиболее глубоких частей раны. При небольших вдавлениях кости большинство хирургов воздерживалось от трепанации, считая ее показанной только при нарастании компрессионного синдрома или при других осложнениях.
При обработке проникающих ранений черепа подавляющее большинство хирургов производило расширение дефекта в кости кусачками до границ неповрежденной твердой мозговой оболочки (А. В. Бритнев, Н. Н. Петров, М. С. Астров, Н. Н. Бурденко). Английские хирурги пытались в ряде случаев после трепанации закрывать дефект костнопластическим лоскутом. Этот метод они применили в двух тыловых госпиталях в 1917 г. Наиболее активным защитником костнопластического метода при первичных трепанациях по поводу огнестрельных ранений черепа явился французский нейрохирург Мартель (МагЬе1). Американский нейрохирург Кушинг (СизЫп^), получив высокую летальность при костнопластическом методе, с 1917 г. перешел на метод расширения костного отверстия через рану; при этом после иссечения поврежденных мягких тканей и обнажения кости он рекомендовал просверливать по окружности костного дефекта 4—5 отверстий и, соединяя их между собой, удалять весь поврежденный участок кости целиком. Однако наиболее рациональным методом в военно-полевых условиях в период первой мировой войны был признан резекционный метод трепанирования дефекта черепа, пропагандировавшийся русскими хирургами.
В вопросе о показаниях к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки также не было единства взглядов. Большинство хирургов избегало вскрытия неповрежденной твердой мозговой оболочки, если к этому не было особых показаний (Н. Н. Петров, И. П. Дмитриев). Пайррекомендовал сначала делать диагностическую пункцию твердой мозговой оболочки и только в случае получения мозгового детрита или наличия гематомы вскрывать оболочку в асептических условиях.
В противоположность такой тактике (особенно бережного отношения к твердой мозговой оболочке) многие хирурги во время первой мировой войны ставили более широкие показания к вскрытию этой оболочки. Они вскрывали ее при более выраженных очаговых или общих симптомах со стороны мозга даже в тех случаях, когда твердая мозговая оболочка пульсировала и цвет ее оставался неизмененным. К сожалению, результаты такой тактики не были подытожены. Однако большое количество протрузий мозга при непроникающих ранениях черепа, •о которых упоминают Н. Н. Петров, И. П. Дмитриев, М. И. Ладыгин и др., дает основание думать о неблагоприятных последствиях слишком расширенных показаний к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки.
При кровотечениях из сосудов твердой мозговой оболочки, венозных синусов и сосудов мозга применялось их обшивание и перевязка или тампонада. Следует указать, что русские хирурги уже с 1916 г. обращали внимание на необходимость сохранения проходимости веноз?юго синуса при его пристеночных повреждениях, предлагая закрывать рану синуса или пластинкой из взятой по соседству фасции (Н. Н. Петров), или кусочком мышцы (В. Н. Шамов, Я. И. Минц). По наблюдениям Я. И. Минца, кусочек мышцы хорошо приживается даже в гнойной ране и не вызывает последующего тромбоза синуса.
При обработке раны собственно мозга большинство хирургов удаляло все пежиз-яеспособные ткани с помощью марлевых шариков или салфеток (А. В. Бритнев, М. С. Астров, Н. Н. Петров, И. А. Голяницкий и др.). Английские и американские хирурги промывали рану из баллона, соединенного с катетером, который вводили в раневой канал.
Костные и металлические осколки одни хирурги удаляли пальцем, другие считали необходимым делать это только инструментами. И. К. Спижарный вообще не рекомендовал разыскивать осколки, расположенные в глубине инфицированной раны. Н. Н. Петров допускал осторожное обследование мозговой раны "для удаления инородных тел, но на глубине не более 2 см. А. П. Крымов при удалении инородных тел из раневого канала пытался прибегать к электрическому осветителю.
В вопросе о послеоперационном лечении раненых, перенесших хирургическую обработку по поводу проникающих ран черепа, мнения хирургов разделились. Большинство придерживалось испытанного в прежних войнах открытого ведения таких, заведомо инфицированных, ран. Однако, наряду с этим, уже в самом начале первой мировой войны наметилось новое направление. Инициатором этого направления явился русский хирург А. В. Бритнев, который в октябре 1914 г. после первичной обработки ран черепа начал накладывать глухой шов и получил при этом очень хорошие результаты. Глухому шву предшествовала ~\ радикальная обработка мозговой.раны в возможно ранние сроки. Посте-' пенно эта тактика стала приобретать все больше и больше сторонников. К 1916 г. А. В. Бритнев располагал уже материалом в 205 подобных операций, причем в 72,6% случаев эти операции были произведены в первые и вторые сутки после ранения.
Кроме А. В. Бритнева, глухой шов при ранениях черепа применяли Н. Н. Петров, В. К. Шамарин, Г. А. Невдубский, С. И. Спасокукоцкий, Н. Л. Селецкий, М. П. Соколовский, И. А. Голяницкий, Д. А- Родионов. При этом они считали возможным накладывать глухой шов после ради-кальной обработки в ранние сроки после ранения, при условии тщательного наблюдения за дальнейшим течением раны.
В сомнительных в смысле инфекции случаях многие хирурги при наложении глухого шва оставляли между швами на 1—2 дня выпускники. Последние ставились только под кожу, иногда достигали кости, но не должны были соприкасаться с мозговой тканью (И. А. Голяницкий).
Некоторые хирурги не ограничивались наложением глухих швов только на мягкие покровы, а пытались зашивать даже твердую мозговую оболочку и закрывать костный дефект. И. А. Голяницкий, М. И. Ладыгин, И. К. Спижарный и др. в ряде случаев с успехом закрывали дефект в твердой мозговой оболочке пластинками из широкой фасции бедра или §а1еа аропеиго11са. А. В. Бритнев, Н. Н. Петров, М. И. Ладыгин, В. К. Шамарин для заполнения дефекта в черепе пользовались костными осколками и получали в ряде случаев хорошие результаты.
Однако, наряду с этим, против увлечения зашиванием ран черепа в военно-полевых условиях во время первой мировой войны были также выдвинуты и авторитетные возражения.
Так, один из виднейших русских военно-полевых хирургов, В. Г. Цеге-Мантейфель, возражая СИ. Спасокукоцкому против лоскутных разрезов, говорил: «Лоскутный метод технически прост и хорош, но я сомневаюсь, может ли он предотвратить выпячивание мозга и уничтожает ли такой метод вторичную инфекцию. Я бы хотел обратить внимание на одно обстоятельство: хорошие хирурги могут рисковать, им разрешается искать новые пути, но малоопытные стараются подражать и делают грубые ошибки. В военно-полевой хирургии нужны правила и методы лечения, которые не предъявляют значительных требований к массе лечащих врачей».
Н. Н. Бурденко также весьма сдержанно относился к глухому зашиванию ран черепа в военно-полевых условиях.
Подавляющее большинство хирургов во время первой мировой войны продолжало придерживаться открытого метода ведения огнестрельных ран черепа. При этом одни хирурги прикрывали обработанную рану мозга стерильной марлей, другие тампонировали ее, подводя тампон под края твердой мозговой оболочки и покрывая сверху влажной повязкой, третьи во избежание выпадения мозга прибегали к давящим тампонам, четвертые вставляли марлевые выпускники-турунды на всю глубину раневого канала.
Отрицательное свойство таких турунд и тампонов заключалось в том, что, пропитываясь раневым детритом, они быстро превращались в своеобразную пробку, за которой скодоялось иногда под большим давлением гнойное содержимое. В связи с этим многие хирурги считали нецелесообразным применение турунд и тампонов для дренирования ран головного мозга и пользовались различными дренажами.
Разнообразие применявшихся во время первой мировой войны методов лечения огнестрельных ран черепа указывало, что многие относящиеся сюда вопросы еще не были разрешены и между различными специалистами отсутствовала договоренность. Об этом свидетельствовал и собравшийся в декабре 1916 г. XIV съезд российских хирургов. На съезде отдельные хирурги сообщили о своих замечательных достижениях и новых методах лечения огнестрельных ран черепа (А. В. Бритнев, Н. Н. Петров, В. Н. Шамов, М. И. Ладыгин, В. К. Шамарин и др.), однако всего опыта войны съезд не подытожил и инструктивных указаний не дал. Не использовало этого опыта в продолжавшейся войне и руководство военно-медицинской службы царской армии. Недостаточно серьезно оценили новые предложения, высказанные на съезде, и отдельные хирурги. Достаточно сказать, что по очень важному вопросу—о зашивании огнестрельных ран черепа наглухо—председательствовавший на съезде маститый военно-полевой хирург Н. А. Вельяминов высказался так: «С одной стороны, утверждают, что всякая огнестрельная рана первично инфицирована, с другой стороны, советуют швами наглухо закрывать операционную рану (черепа) в инфицированных тканях. Для чего? Простите—-ищу логики, но не нахожу ее».
В военно-санитарной службе царской армии не было единой системы руководства лечебной помощью раненым. Отсюда понятно крайнее многообразие взглядов, а также и практических приемов, существовавших среди военных хирургов царской армии.
Не лучше обстояло дело и у западных союзников, которым только к концу войны на созванной во Франции межсоюзнической хирургической конференции (15/Ш 1917 г.) удалось договориться о некоторых более или менее общепризнанных принципах лечения огнестрельных ран черепа.
Статьи по теме