Переход от периода ликвидации ранних к периоду поздних осложнений
Переход от периода ликвидации ранних к периоду поздних осложнений клинически протекает довольно медленно. Инфекционные осложнения, встречающиеся в периоде ранних осложнений, могут наблюдаться также и позже; последний период в основном характеризуется двумя видами осложнений—абсцессами позднего периода и нагноением формирующегося рубца.
Нагноение рубца (выделенное Л. И. Смирновым в самостоятельную форму позднего осложнения) является прямым продолжением нагноения мозговой раны в периоде ранних осложнений и периоде отграничения инфекционного очага, хотя по существу эти процессы резко отличаются друг от друга.
Это отличие заключается прежде всего в хроническом характере нагноения на фоне заканчивающегося образования рубца. Условия, при которых протекает этот хронический нагноительный процесс, своеобразны. Дело в том, что формирование рубца в различных его отделах происходит неравномерно.
Нагноительные процессы дольше всего задерживаются в относительно более глубоких отделах рубца. Очень трудна диференциальная диагностика между нагноением мозгового рубца и абсцессом мозга или ограниченным менинго-энцефалитом. Клинически для нагноения рубца характерен внезапный переход доброкачественного течения процесса-в злокачественное. Развивающийся отек и набухание мозга нередко вызывают появление протрузии рубцовой ткани и прилегающего к ней мозгового вещества с диффузными геморрагическими имбибициями, гематомами и некрозами.
На вскрытии определяются явления диффузного распространения инфекции но субарахноидальным и межтканевым щелям, отек мозга, дислокация и сдавление ствола, а также прорыв гноя в полости желудочков.
Описанные выше явления нередко сочетаются с явлениями, свойственными другим формам гнойных воспалительных процессов в головном мозгу и в костях черепа.
Отдаленные изменения при нагноении рубца более обширны и грубы, чем при других формах. Почти в каждом случае распространение негнойного продуктивного энцефалита захватывает большую территорию.
Часто сопровождающий нагноение рубца флегмонозный энцефалит образует обширные очаги гнойного расплавления мозгового вещества, которые вскрываются то на поверхности головного мозга, то в полости желудочковой системы.
Среди отдельных форм нагноения рубца следует различать три основных вида их: мелкоочажковые формы с диффузной гнойной инфильтрацией рубца; нагноение рубца с образованием абсцессов, чаще множественных, и, наконец, форму, протекающую с образованием полостей гнойного расплавления, геморрагиями и вторичными некрозами рубца и ткани мозга.
Таким образом, клиницистам предстояло изучить симптоматологию этого осложнения и диференциальную диагностику форм нагноения формирующегося рубца.
Прежде всего следовало учесть довольно сложную клиническую картину хронических негнойных процессов в области бывшего ранения, комбинирующихся нередко с атрофическими Рубцовыми процессами и нарушениями ликвородинамики.
Спустя значительное время после ранения, при наличии уже хорошо сформированного рубца* и обратном развитии очаговых симптомов у раненого наступали признаки ухудшения в состоянии здоровья: появлялись субфебрильная температура и слабость, ухудшалось самочувствие, нарастали общемозговые и очаговые симптомы. На этом фоне нередко возникали эпилептические приступы. Этот период ухудшения тянулся до месяца или повторялся через неопределенные промежутки времени. В легких случаях дело ограничивалось небольшой субфебрильной температурой, умеренным ухудшением общего самочувствия, усилением головных болей, появлением напряжения в рубце и кратковременным увеличением гемипа-реза. Более сложно протекали тяжелые случаи, где все эти признаки неуклонно прогрессировали. Известное диагностическое значение в подобных случаях приобретало наблюдение за ликвором.
Изменения спинномозговой жидкости не отличались постоянством. Наблюдались случаи, когда при нарастании клинических симптомов состав ликвора почти не изменялся. Спинномозговое давление часто соответствовало средним цифрам или умеренно повышалось. Отклонения в составе ликвора сводились в основном к нерезкому повышению количества белка (0,5—0,8%о), небольшому лимфоцитарному плеоцитозу (5—10 клеток в 1 мм3) и в единичных случаях к появлению нейтрофилов. Существенных изменений картины крови часто вначале не отмечалось.
Все изменения ликвора и крови резко нарастали при бурном развитии и распространении нагноения мозгового рубца с присоединяющимся к тому же менинго-энцефалитом. Воспалительный процесс чаще всего возникал в случаях ранних осложнений в ране. Несомненно, большое значение для поздних проявлений воспалительного процесса имела глубина и обширность разрушения вещества мозга, особенно если оставшиеся в ране костные осколки или инородные тела поддерживали местные воспалительные процессы.
Важную диагностическую роль в подобных случаях играла энцефалография в сочетании с внимательным анализом неврологических данных. Клинический симптомокомплекс поздних негнойных воспалительных процессов разработан А. Я. Подгорной. В этих случаях очень важное значение имели жалобы больного, его общее состояние, проявление общемозговых и локальных симптомов, а также изменения ликвородина-мики.
При гладком течении ранения периоды ухудшения имели в своей основе воспалительный процесс; при стихании этого процесса общее •состояние раненого улучшалось, хотя изменения в составе ликвора могли •оставаться.
Клинические проявления хронического негнойного воспалительного процесса в рубце развивались обычно в более поздние сроки. Местные изменения в тканях сочетались часто с продолжающимся хроническим продуктивным воспалением. Большое значение имело наличие сопутствующих циркуляторных нарушений, распространенность реактивно-воспалительных изменений, а также и характер инфекции, проникшей при ранении или в процессе заживления раны. Естественно, что все эти обстоятельства, значительно выраженные в начальных периодах, ?осложняли процессы рубцевания раны и в дальнейшем.
Таким образом, наличие клинических форм хронического негнойного воспалительного процесса в области бывшего ранения черепа и мозга приводило к необходимости отграничивать их от местных гнойных процессов, происходящих в мозговом рубце. Лечебные мероприятия при хроническом негнойном воспалении в области бывшего ранения черепа и мозга были различны, при этом с успехом применялось лечение антисептиками и антибиотиками. Оперативного вмешательства не требовалось.
Статьи по теме