Клиника психических расстройств в остром и подостром периоде огнестрельной травмы головного мозга
Каждый случай травмы головного мозга необходимо рассматривать во всей его динамике на различных этапах развития процесса.
В клинике начального периода преобладают общемозговые расстройства над очаговыми, однако с самого начала ранения границы между ними провести нельзя. В центре клинической картины этого периода выступает основной кардинальный синдром в виде потери сознания и последующих его расстройств. Расстройства сознания являются жизненно опасными сигналами поражения мозга. К ним в первую очередь относятся: кома, сноподобный сопор, патологический сон, различные виды оглушенности, спутанности и амнестически-делириозных состояний. Динамика фаз расстроенного сознания в начальном периоде характеризуется огромными колебаниями с обострениями и ухудшениями и может быть понятна в свете соотношений местной травмы и общепатологических реакций (шок, расстройства кровообращения, отек, набухание, арахно-энцефалит и смещение мозга). При огнестрельном ранении эти общепатологические реакции могут возникнуть не сразу, а через некоторое время. В таких случаях в первые дни отмечается ареактивный период с очаговой симптоматикой,, сменяющейся тяжелыми общемозговыми нарушениями, с глубоким помрачением сознания по мере развития гипертензиониого синдрома, отека, набухания, раневого менинго-энцефалита. Этим объясняются случаи самостоятельного ухода раненных в череп с поля боя; расстройства сознания возникают у них лишь в дальнейшем, при ухудшении общего состояния., Так, при проникающих левосторонних ранениях височной области можно было наблюдать в первые дни развитие амнестической или сензорной афазии без расстройств сознания, которые наступали лишь в последующем по типу спутанности. Иногда оперативное вмешательство в этом периоде, в связи с циркуляторными расстройствами и инфекционными осложнениями, способствует быстрому развитию общепатологических реакций с помрачением сознания. В других случаях при доброкачественном течении ранения, особенно при поверхностных ранениях коры головного мозга, своевременном и полноценном оперативном вмешательстве клиническая картина может проявляться преимущественно очаговой симптоматикой. Тяжелые ранения головного мозга всегда сопровождаются потерей и расстройством сознания различной интенсивности и длительности. По динамике бессознательного состояния можно в известной мере ставить прогноз. Тяжелая кома с бульбарной симптоматикой (расстройства кровообращения, дыхания, глотания) указывает на преимущественные поражения ствола и обычно дает плохой прогноз. Угасание сознания является здесь биологическим выражением угасания жизни. В связи с этим получившие огнестрельное ранение в область ствола мозга обычно погибают на поле боя или на передовых этапах эвакуации. По этой же причине редко выживают раненые с глубокими проникающими повреждениями затылочной доли, так как при таких ранениях обычно одновременно страдает мозжечок и продолговатый мозг, что часто приводит к смерти.
Огнестрельные повреждения с кровоизлиянием в боковой желудочек сопровождаются тяжелыми стволовыми нарушениями с общей ригидностью и часто также заканчиваются смертью. Другой прогноз дают бессознательные состояния при первично-корковых поражениях. Здесь бессознательное состояние вначале также носит угрожающий характер, однако по окончании острейшего периода исчезают грозные симптомы со стороны жизненно важных функций и на первый план выступает характерная диссоциация—глубокие расстройства сознания при удовлетворительном соматическом состоянии. Кома и сопор сменяются сноподобным оглушением с резкой заторможенностью, апатией, адинамией, с глубокой дезориентацией, расстройствами мышления и памяти. Эти состояния нередко прерываются психомоторным возбуждением с бессвязным мышлением и поведением. По существу это состояние спутанности представляет фазу выхода из бессознательного состояния. В этот период к концу острой фазы, по мере ослабления интенсивности общепатологических реакций, выступают клинические картины, которые следует оценивать как очаговые. Развитие инфекционных осложнений по типу диффузного или очагового менинго-энцефалита и абсцесса сопровождается повторными расстройствами сознания (спутанность, аментивно-делириозные состояния). Такая динамическая смена клинических картин и их разнообразие, появление то общемозговых, то преимущественно очаговых расстройств особенно характерны для тяжелых осложнений мозговой раны. Так, нередко тяя^елое огнестрельное ранение с раневым каналом, открытым для оттока гноя, сопровождается бледно выраженной клинической картиной с преимущественно очаговой симптоматикой, которая при закрытии раневого канала внезапно сменяется тяжелыми и бурными общемозговыми нарушениями с глубоким помрачением сознания, вплоть до комы. Открытие раневого канала, уменьшение отека и гипертензии снова ведут к быстрому и резкому улучшению клинической картины, и на первый план опять выступают очаговые нарушения.
Очаговые психопатологические симптомы и синдромы в различных периодах развития травматического процесса подробно изучены и уточнены советскими психиатрами за годы Великой Отечественной войны. В ряде исследований дана подробная характеристика лобных, лобно-базальных, височных, теменных, теменно-затылочных, подкорковых и стволовых психопатологических синдромов.
На первом месте по яркости, фундаментальности и глубине психотических проявлений следует поставить поражения лобной коры, ее полюс-но-базальных отделов при фронто-назо-орбитальных ранениях. При тяжелых проникающих ранениях фронто-орбитальной области осколок снаряда или пуля нередко вызывает обширные диффузные поражения лобной коры, часто поражая лобно-височные или лобно-теменные отделы мозга. Иногда такие диффузные поражения захватывают все полушарие до затылочного полюса. Вполне понятно, что в этих случаях возникают сложные, многообразные клинические картины, где не только в остром, но и в позднем периоде полюсно-базальные симптомы выступают в виде общемозговых или других очаговых нарушений и сопровождаются мнеетико-интеллектуальными и речевыми расстройствами, вплоть до выраженного стойкого амнестического синдрома.
Эти общемозговые нарушения обычно подавляют активные лобно-
базальные симптомы и выделить их в этих случаях трудно. Однако боль-
шинство фронто-орбитальных ранений сопровождается избирательным поражением основания лобной коры, при котором на первый план выступают эффективное и моторное расторможение, эйфория, гипоманиакаль-ное состояние с возбуждением влечений (булимия, эротизм). Больные, несмотря на тяжесть ранения, нередко полную слепоту, бывают беззаботны, веселы, деятельны. Самое существенное в этом состоянии— хорошее самочувствие, отсутствие жалоб, благодушно-оптимистическое настроение при грубом нарушении критики своего состояния. Современные данные патологии мозга позволяют выделить психопатологические синдромы основания лобной доли и отграничить их от общемозговых расстройств, от синдромов поражения выпуклой поверхности лобной коры. Труднее всего разграничить клинику поражения базальной коры от первичного поражения межуточного мозга, ибо здесь анатомо-физиологи-ческие взаимоотношения столь тесны и интимны, что часто приходится-говорить о лобно-базально-диэнцефальных синдромах. Особенно тесно переплетаются лобные, лобно-базальные и диэнцефальные. симптомы в начальном периоде фронто-орбитальных ранений. В позднем и резидуальном периоде диэнцефальные симптомы стихают или совсем исчезают, и на первый план выступают изменения личности с эффективным упрощением и нарушением критики, что является выражением первичных лобно-ба-зальных нарушений. При поражении выпуклой поверхности лобной доли| выступает потеря инициативы, активности, вялость, двигательное затор-; можение, обеднение речи и мышления. При нарушении левого полушария речь и мышление страдают более грубо, даже в тех случаях, когда нет] нарушений специально речевой области.
При височных, теменных и теменно-затылочных поражениях нарушается узнавание, понимание речи, действий, ориентировка в пространстве, во времени и в собственном теле, наряду с более сложными расстройствами восприятия и галлюцинаторными явлениями. Особенно часты в клинике височно-теменных ранений разнообразные парестезии и тягостные, неприятные, неопределенные, изменчивые, необычные для больного ощущения, идущие как от внутренних органов, так и от поверхности тела. Чаще всего эти состояния сочетаются с безотчетной тревогой, страхом смерти и напоминают ангинозные приступы с тягостными желудочно-кишечными и мочеполовыми ощущениями, с ипохондрическим самонаблюдением, а иногда бредовыми толкованиями. Эти тягостные болевые сензорные и психосензорные синдромы с бредовыми и галлюцинаторными переживаниями возникают при вяло текущих энцефалитах, ослож ценных общесоматическими расстройствами на фоне пониженной общей реактивности организма.
Из всего многообразия бредовых синдромов при осложненных ранениях головного мозга можно выделить группу с галлющшаторно-бре довым синдромом, где, как правило, установлена первичная локализация в чувствительных областях коры (височные, теменные области). Возникно вению галлюцинаторно-бредового синдрома в этих случаях предшествует ряд фаз, которые примерно можно охарактеризовать следующим образом: 1) острейший и острый период с коматозным состоянием и спутан ностыо сознания; 2) фаза апатического состояния с гиперпатией и гипер алгезией; 3) медленное или острое развитие депрессивно-параноидного состояния со страхами, тягостными ощущениями и галлюцинациями. Несомненно, существуют тесные генетические взаимоотношения между фазой гиперпатии и гипералгезии и дальнейшим развитием депрессивно-параноидного и катастезически-бредового синдрома. Механизм последних напоминает механизм развития психопатологических синдромов при каузалгиях. Известно, что поражение теменной доли может вызвать центрального типа боли, очень близкие к картине каузалгии; они предшествуют психопатологической симптоматике е психосензорными галлю-цинаторно-бредовыми переживаниями. С анатомо-физиологической стороны в возникновении этих синдромов определенную роль играют корти-ко-таламические нарушения.
Описанные выше психопатологические синдромы при осложненных ранениях мозга хотя и встречаются редко, однако характеризуются затяжным течением с постепенным переходом в поздний период.
Статьи по теме