Психические нарушения в периоде поздних осложнений и отдаленных последствий огнестрельных ранении головного мозга
Основной закономерностью, характерной для большинства травматических поражений мозга, является благоприятное течение с выраженными явлениями восстановления и компенсации мозговых нарушений. Неосложненная проникающая рана мозга при полноценной первичной обработке быстро заживает, мозговые очаговые расстройства проходят. При современной системе лечения (сульфаниламидные препараты, пенициллин, своевременная полноценная первичная обработка) осложненные ранения в большинстве случаев протекают благоприятно, переход в поздние периоды связан с ликвидацией основных осложнений. Поздний период огнестрельных ранений головного мозга характеризуется ликвидацией осложнений ранних фаз, заживлением дефектов и процессами рубцевания. В этом периоде особенно ясно выступают закономерности обратного развития мозговых нарушений со значительным восстановлением функциональной деятельности мозга, что и приводит к постепенному переходу позднего периода в период отдаленных последствий. Изучение механизмов компенсации при поражении высших отделов коры больших полушарий показывает далеко идущую функциональную перестройку с созданием новых обходных путей и интранейрональных связей. Особенно поразительна способность головного мозга к восстановлению и компенсации у молодых, до ранения здоровых людей. При любой интенсивности травматического поражения всегда проявляется максимальное стремление организма противостоять всем деструкциям и удержаться в жизни.
У молодых людей агностические, апрактические, афатические расстройства даже при грубых повреждениях мозга носят преходящий, регрессивный характер. Наряду с агностическими расстройствами, апрактические расстройства у раненых при повреждениях теменной доли протекают благоприятно. Наблюдались случаи сквозного двустороннего ранения теменных долей и мозолистого тела, при которых апрактические расстройства на фоне апатии и акинезии быстро исчезали, и оставались лишь явления конструктивной апраксии, амнестической афазии. и агнозии пальцев. Но и последние постепенно проходили. Эти закономерности восстановления и компенсации связаны с состоянием реактивности и иммунобиологических сил организма и могут служить важным показателем отличия остаточного послераневого дефекта от активного раневого процесса в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями (хронические остеомиэлиты, менинго-энцефалиты, абсцессы). Так, при тяжелом (особенно двустороннем) ранении лобной коры отмечаются массивные нарушения интеллекта и эффективности, нередко в структуре амнестического синдрома. При благоприятных условиях эти нарушения могут претерпевать обратное развитие: исчезает синдром амнестического слабоумия с безмятежностью, остается лишь дефект в виде недостаточной активности, целеустремленности и критики. В случаях же скрыто протекающего септического процесса с длительным формированием абсцесса амнестический или псевдопаралитический синдром при лобных поражениях остается стойким со склонностью к обострениям и ухудшению.
В позднем периоде можно выделить две основные группы поражений: преобладающая группа с благоприятным течением и другая-—со стабилизацией осложнений, принимающих вялое, хроническое течение с поздними вспышками обострений и ухудшений. В последней группе можно выделить прогрессирующие формы позднего периода в виде поздних менинго-энце-фалитов, абсцессов, кист, прогрессирующей атрофии мозга с рубцеванием и гидроцефалией. На основе некротического, воспалительного и дегенеративного процесса развивается в дальнейшем атрофия нервных элементов с гидроцефалией. Очень большое значение в позднем периоде имеют периодически усиливающиеся ликворо- и гемодинамические нарушения на фоне добавочных общесоматических или обменно-токсических патогенных факторов. Именно динамические расстройства крово- и ликворо-обращения на фоне некротических очагов и рубцовых образований различной локализации играют определенную роль в возникновении эпизодических, периодических или интермиттирующих психозов позднего периода. Нередко эти эпизодические, периодические психозы, при которых в клинической картине наиболее часты продуктивные онейроидные и сумеречные состояния сознания, являются прелюдией к развитию поздней травматической эпилепсии. Атрофия мозговой ткани с образованием грубого коллагенового рубца и ликвородинамическими нарушениями при локализации основного очага поражения в лобной, височной или сензорно-моторной области коры больших полушарий—вот патоморфологическая основа различных картин эпилепсии позднего периода.
Данные, полученные при изучении последствий огнестрельных ранений головного мозга, убеждают в правильности выделения особых эпилепто-генных зон впереди переднего адверзивного поля в лобной и базальной коре. Именно эпилептические процессы возбуждения в этих областях с участием глубоких перивентрикулярных образований сопровождаются разнообразными сложными расстройствами сознания и общими эпилептическими припадками с ранней и глубокой потерей сознания. В позднем периоде нередки вяло текущие менинго-энцефалиты на фоне резкого угнетения общей и мозговой реактивности с гиповитаминозом, сосудистой гипотонией и аноксией. Переслаивание общепатогенетического, общемозгового и локального фактора является важнейшей основой возникновения психозов позднего периода. В этих случаях в клинической картине выступают депрессивно-бредовые, катастезически-бредовые, ипохондрические, галлюцинаторные, апатически-ступорозные состояния, вплоть до выраженных шизофреноподобных.
Отдельно в клинике позднего периода должны быть выделены закономерности развития психопатологических синдромов при поздних абсцессах и кистах. Эти психопатологические синдромы и симптомы относятся к ранним предвестникам начинающегося абсцесса, в связи с чем они приобретают большое диагностическое значение. В периоде скрыто протекающего воспалительного процесса в мозгу с длительным формированием абсцесса восстановление мозговых нарушений минимально, симптоматика все время остается стойкой со склонностью к обострению и ухудшению. Больной вял, апатичен, астенизирован, раздражителен, слабодушен, жалуется на частые приступы головных болей, головокружения, подавленное настроение, тревогу, в поведении его проявляются растерянность и оглушенность. На этом фоне выступают очаговые неврологические и психопатологические симптомы соответственно месту поражения.
Исключение из описанной выше общей характеристики составляют абсцессы лобных долей (особенно полюсно-базальных отделов), когда больной не предъявляет субъективных жалоб, отрицает болезнь и настроен благодушно-беспечно. Именно эти абсцессы иногда не распознаются и ведут к внезапной смерти. Психопатологические синдромы при абсцессах, точно так же как и при опухолях головного мозга, являются важными признаками локализации и интенсивности процесса. При анализе клинических картин поздних абсцессов очень важно различать симптомы раздражения, связанные с перифокальной энцефалитиче-ской реакцией, и симптомы выпадения, нередко глухие, мало выраженные и мало заметные, но указывающие на первичный очаг поражения и его локализацию. Яркие перифокальнше симптомы раздражения часто маскируют истинно первичные симптомы и могут быть причиной ошибочной диагностики.
Клинические картины поздних абсцессов иногда трудно отличить от посттравматических кист и внутренней гидроцефалии.
При осложненных лобных и височных ранениях с последующей атрофией мозговой ткани и развитием обширной внутренней и наружной гидроцефалии могут выступать стойкие амнезтические и псевдопаралитичёские синдромы. Последние очень трудно отличить от клинических картин при поздних абсцессах лобной области, развивающихся в связи с ареактивным септическим менинго-энцефалитом. Развитие обширной внутренней гидроцефалии с атрофией мозговой ткани и поражением периэпендимарных образований боковых желудочков представляет патоморфологическую основу психотических состояний позднего периода. Большое значение при этом имеет локализация поражения: на первом месте стоят последствия двусторонних фронто-орбитальных, лобно-каллезных, теменно-каллезных и височных ранений.
Психические нарушения позднего периода существенно отличаются от клинических проявлений периода отдаленных последствий. В отличие от позднего в периоде отдаленных последствий исчезают все активные патогенные факторы инфекционных осложнений и обменных нарушений, в связи с чем на первый план выступают стойкие дефектные состояния. Однако и период отдаленных последствий не является абсолютно стаг бильным,—известная динамика присуща и ему.
Самый дефект является динамическим образованием, связанным в первую очередь с положительными компенсаторными тенденциями, идущими от личности с ее устремлениями к социально-трудовой деятельности.
Психопатология резидуального состояния характеризуется исчезновением психотических проявлений, как бы ярки и массивны они ни были. На первый план выступают стойкая церебральная астения, сниягение активности, мнестико-интеллектуальные и аффективные нарушения, изолированные симптомы и синдромы, картина резидуальной эпилепсии, которые могут найти свое объяснение в современном учении о локализации мозговых нарушений.
Статьи по теме