Изменения со стороны уха и придаточных пазух носа
Ранения черепа и головного мозга могут сопровождаться прямыми повреждениями уха, носа и его придаточных пазух, так как эти органы составляют часть мозгового и лицевого черепа. По данным карт углубленной характеристики, комбинированные ранения уха и лобной пазухи при огнестрельных ранениях черепа во время Великой Отечественной войны наблюдались в 4,3% случаев всех ранений черепа.
По тем же статистическим данным, шум в ушах, ослабление слуха, головокружение наблюдались у 2/3 всех раненных в череп и мозг, причем чаще всего (в 31,4%) отмечались головокружения. Нарушения слуха отмечены у 7,4% раненых, к моменту же выписки стойкое понижение-слуха наблюдалось всего у 1,5% раненых. В действительности этих повреждений, вероятно, больше. Нередко и в послевоенном периоде можно встретить людей, перенесших травму головы и жалующихся на головокружение, понижение слуха, расстройство обоняния и речи.
Известный интерес при ранениях черепа представляют данные обследований раненых отиатрами.
Статистические данные относительно раненых, которые лечились в ЛОРстационарах и у которых центр тяжести повреждения лежал в травме ЛОРорганов, показывают, что комбинированная травма черепа, мозга и органов уха и придаточных пазух носа встречается в 10,0—12,0 %.
Отиатры, которые обследовали тяжело раненых, лечившихся в нейрохирургических отделениях, отмечают, что травма .уха и придаточных пазух носа при огнестрельных ранениях черепа встречалась в 40,7% случаев. Из них 20,0% приходились на прямые, а 17,1%—на непрямые повреждения уха и придаточных пазух носа. У остальных раненых отмечались сопутствующие заболевания уха и придаточных пазух носа.
Своеобразие анатомического строения слухового и вестибулярного аппарата делает их особенно чувствительными ко всяким сотрясениям (вибротравмам), которые при той же силе не оказывают никакого воздействия на другие, менее чувствительные органы тела.
На основании детального отиатрического обследования значительного числа раненых установлено, что при огнестрельных ранениях черепа и мозга всегда более или менее страдало ухо, даже если ранение не было связано с непосредственным его повреждением. Значительное число раненных в череп жаловалось на страдание органов слуха, причем нарушение слуха имело место чаще, чем нарушение функции вестибулярного аппарата.
Понижение слуха имело характер поражения звуковоспринимающего аппарата. Стойкое понижение слуха наблюдалось у 19,8% раненых, временное расстройство слуха—у 38,2%, а шумы в ушах—у 78,7% раненых. Головокружение, нарушение равновесия, отклонение в походке, а иногда и спонтанный лабиринтный нистагм наблюдались у 26,4% всех обследованных раненых. Вероятными причинами этих изменений следует считать кровоизлияния, вазомоторные расстройства, повышение внутричерепного и внутрилабиринтного давления при механической или воздушной травме самого уха, при сотрясении или ушибе головы. Хотя в 90,0% наблюдений над травмой черепа отмечалось понижение слуха в той или иной степени, однако ранение самого уха было зарегистрировано только в 5,0% случаев. Обследование 500 раненных в голову показало, что поражение функций слуха и равновесия при этих ранениях встречается часто и не зависит от расстояния, на котором находилась рана от уха. Поэтому отосимптоматика при ранениях головного мозга имела значение не столько для топической диагностики поражения, сколько служила указанием на распространенность поражения головного мозга.
Отосимптомы были особенно часты при ранениях в области средней или задней черепной ямки. Нарушение слуха (в частности, костной проводимости) наблюдалось у 90,0% раненных в череп. Нарушение вестибулярной функции, как уже указывалось, встречалось несколько реже. -Динамика этих нарушений слуха и вестибулярной функции шла обычно параллельно с течением раневого процесса.
Вовлечение в травму органов слуха и равновесия обнаруживается соответствующими симптомами: при сотрясении головного мозга—головокружением, а при ушибе (контузии)—понижением слуха, которое, как правило, является неполным и бывает чаще на стороне ушиба. При переломе основания черепа часто наблюдалось кровотечение, а иногда и ликворрея из носа, рта или ушей. При переломе стенки передней черепной ямки страдало обоняние, а при травме задней черепной ямки—слух и вестибулярная функция (глухота, головокружение, спонтанный нистагм).
Нередко ранения черепа или мозга и без перелома основания черепа «сопровождались непрямыми поражениями органа слуха, степень которых зависела от силы удара и места приложения пули или осколка. Понятно, что чем ближе к уху расположена рана, тем более вероятно его повреждение.
Понижение слуха на шопотную речь часто сопровождалось резким укорочением костной проводимости при хорошем восприятии камертонов через воздух, что указывало на глухоту центрального происхождения.
Описанные выше кохлео-вестибулярные нарушения могут восстанавливаться, но иногда стабилизируются, а понижение слуха может даже прогрессировать.
Таким образом, при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга чаще всего страдает слух (от полной глухоты до самых различных степеней понижения слуха на одно или оба уха).
Вторым по частоте симптомом является расстройство обоняния при повреждении области первичных обонятельных образований (т. е. передней черепной ямки), а иногда и при травме области вторичных обонятельных образований (т. е. базальных отделов височной области, средней черепной ямки). Вестибулярные симптомы наблюдаются реже.
Однако все эти расстройства могут зависеть не только от повреждения периферического аппарата, но и от поражения слуховых, вестибулярных и обонятельных центров. Органическая и функциональная глухота может зависеть от травмы области соответствующих участков коры и белого вещества полушарий и других отделов мозга. Установлению диагноза помогает тщательный анализ отосимптомов и неврологических данных.
Отличительными признаками глухоты центрального характера являются сопутствующие симптомы. Например, при локализации в варолиевом мосту наблюдаются симптомы поражения IV, V, VI и VII пары черепных нервов, при травме в области сильвиева водопровода—понижение зрения, паралич глазных мышц, атаксия.
При неполной глухоте нарушение ототопики может указывать на центральную локализацию поражения, так как бинаурапьность слуха есть ?свойство слуховых центров (В. И. Воячек).
При центральных вестибулярных поражениях (область IV желудочка) отмечался нистагм положения и отсутствие периферической возбудимости вестибулярного нерва при наличии слуха.
Можно думать, что напор спинномозговой жидкости при огнестрельных ранениях мозга иногда также вызывает вестибулярные расстройства.
В некоторых случаях вестибулярные расстройства оказываются связанными с повреждением вазомоторных центров и с сосудистыми нарушениями во внутреннем ухе или в области дейтерсова ядра. При этом наблюдаются длительные головокружения и атаксия, сопровождающиеся вегетативными симптомами (покраснением или побледнением лица, слизистых оболочек, выступлением пота, расстройством пульса и т. п.). Иногда, впрочем, атаксия сопутствует повреждению лобной доли мозга, и тогда она отличается от вестибулярной и мозговой тем, что последняя часто сопровождается ротаторным нистагмом (К. Л. Хилов).
Нередко встречались раненные в череп, у которых сохранение слуха и наличие одновременно бурных симптомов вестибулярного характера (сильного головокружения, нистагма положения или маятникового спонтайного нистагма) заставляли предположить центральное вестибулярное поражение, особенно если анамнез указывал на перенесенное сотрясение мозга.
При огнестрельных ранениях черепа встречаются также прямые и непрямые повреждения нервов, имеющих отношение к травме уха: парез мимической мускулатуры лица (VII пара), парез или даже полный паралич мягкого неба и ограничение или полная неподвижность истинной голосовой связки одноименной стороны (X пара), глухота при поражении VIII пары и т. п. Очень часто эти поражения оказывались необратимыми. Однако отдельные наблюдения показывают, что восстановление некоторых функций возможно за счет компенсаторных механизмов. Так, расстройство глотания при поражении блуждающего нерва устранялось через 1—2 месяца, а голосообразование—через 4—6 месяцев после-травмы.
Жалобы на боль в области сердца, затруднение дыхания, головокружение, шаткая походка, шум в ушах и голове, понижение слуха и другие симптомы могут быть вызваны нарушениями в области вегетативных центров, в области мозжечка и VIII пары нервов, каждого участка в отдельности или в результате влияния их друг на друга.
Лечение таких повреждений уха при огнестрельных ранениях черепа ведется по принципам нейрохирургии и ото-ларингологии: щадящая обработка ран и удаление внедрившихся осколков. В послеоперационном лечении комбинированных ранений уха и мозга рекомендуется применять гипертонические растворы, которыми пропитывается материал для повязок. Из консервативных методов широкое профилактическое и лечебное применение получили сульфаниламидные препараты и пенициллин как средства борьбы против одного из частых и наиболее опасных осложнений—менингита. Во время Великой Отечественной войны с большим успехом применялось лечение ран стрептоцидом, пиофагом, нитробензолом и йодоформом. Успех лечения зависит от искусного сочетания принципов ото- и нейрохирургии.
Комбинированные ранения черепа, мозга и придаточных пазух носа встречались довольно часто.
Ранения лобных пазух в 9,0% случаев сопровождались ранением задней стенки пазухи с повреждением твердой мозговой оболочки или вещества мозга.
Ранения придаточных пазух носа, в зависимости от зоны повреждения и комбинации с ранениями соседних областей, рекомендуется делить на три группы (В. Ф. Ундриц). К первой группе относятся наиболее тяжелые и опасные повреждения верхней черепной зоны, куда входят лобные, решетчатые и основные пазухи.
Тяжесть ранений этой зоны обусловливается возможностью легкого перехода инфекции из придаточных пазух носа в полость черепа, так как верхние придаточные пазухи носа отделены от основания и передней части лобной доли мозга только костной пластинкой, которая часто повреждается вместе с выстилающей ее изнутри слизистой оболочкой. Через стенки пазух проходят также вены, впадающие непосредственно в вены твердой мозговой оболочки, в результате чего легко образуются тромбофлебиты. Не исключается проникновение инфекции в лимфатические сосуды и через костные щели. Возможен переход инфекции в полость черепа из придаточных пазух носа со стороны глазницы вследствие образования тромбоза пещеристой пазухи или по ходу зрительного нерва, когда гной из пазухи прорывается в глазницу. Эта группа ранений придаточных пазух носа составляет 27,3% всех ранений пазух. Огнестрельные ранения черепа и лобных пазух подлежат хирургическому вмешательств в виде широкого раскрытия поврежденной пазухи и обнажения соответствующих участков мозга до здоровых частей с осторожным удалением доступных металлических и по возможности всех костных осколков, а также опорожнением полости от распавшейся мозговой ткани и сгустков крови. Соустья с носовой полостью, как правило, в этих случаях не делалось и операционная рана пе зашивалась.
Подводя итог сказанному, следует согласиться с В. И. Воячеком, что ранения придаточных пазух носа, сопровождающиеся внутричерепной травмой, являются наиболее тяжелыми, требующими срочной помощи и нередко совместной работы различных специалистов. Серьезность такой травмы возрастает еще и потому, что ранящий снаряд, будучи сам инфицированным, заносит, кроме того, в мозг инфекцию из разрушенных лобных пазух. Особенно неблагоприятным моментом считается прободение ранящим снарядом ситовидной пластинки, повреждение которой большей частью бывает смертельным, хотя и описаны отдельные случаи благоприятного исхода подобных ранений. При комбинированных ранениях черепа чаще всего повреждаются лобные пазухи, затем решетчатые и основные.
Опыт войны показал, что при подобных комбинированных ранениях нейрохирургическая обработка должна соответствовать также и риноло-гическим принципам лечения придаточных пазух носа. В ряде случаев, где это правило не было соблюдено, удавалось получить окончательное излечение раненых только после вторичных операций ринологического характера.
Основной вопрос, который нужно решить во время операции, сводится к необходимости наложения соустья с носовой полостью. Как правило, такую рану выгоднее лечить сначала открытым способом и только недели через 3—4, после исчезновения опасности внутричерепных осложнений, приступать к пластике наружной стенки пазухи и созданию широкого соустья с носовой полостью. Инородные тела при глубоком их расположении нередко извлекались при помощи длинного киллиановского зеркала или даже бронхоэзофагоскопического инструментария.
Основным условием успешного лечения комбинированных ранений черепа, уха и придаточных пазух носа во время Великой Отечественной войны явился близкий контакт нейрохирургов и отиатров в специализированных госпиталях.
Статьи по теме