Огнестрельные ранения

Эвакуация была противопоказана при нарушениях сознания раненых, наличии протрузии мозга, а также различных осложнений как со стороны головного мозга и его оболочек, так и со стороны легких. Перед назначением на эвакуацию производился тщательный всесторонний осмотр раненого и делалась оценка его состояния. Место назначения при эвакуации раненых определялось тяжестью ранения черепа. Раненные в мягкие ткани черепа направлялись в ХППГ общехирургического профиля, раненые с повреждением костей-в специализированные эвакогоспитали армейского или фронтового района.
Лучшим видом транспорта для раненных в череп оказался авиатранспорт. При пользовании этим видом транспорта большое внимание приходилось обращать на осторожную доставку раненных в череп с места посадки самолета до госпиталя. Однако во время войны основная масса раненных в череп эвакуировалась на автомашинах. Обращалось внимание на то, чтобы раненные в череп в пути находились обязательно в лежачем положении и чтобы машины были оборудованы приспособлениями, амортизирующими тряску.
При эвакуации по железной дороге раненые с повреждением костей черепа в основном помещались в благоустроенные кригеровские вагоны.
Опыт войны показал, что транспортная иммобилизация головы шинами Крамера или гипсом себя не оправдала. Легко раненым эта иммо- -билизация мешала в пути. Для тяжело раненых, находившихся в бессознательном или оглушенном состоянии, иммобилизация головы оказалась просто вредной, особенно в случае врзникновения рвоты. Лучше всего необходимый покой голове обеспечивала подушка, подкладываемая под голову, или нетуго набитые мешочки с песком. Самым главным условием правильной эвакуации раненных в череп было внимательное наблюдение за ними в пути.
Срок вставания с кровати при дальнейшем лечении на этапах эвакуации определялся характером ранения и тяжестью состояния. При не-осложненном течении непроникающих ранений костей черепа раненые без вреда могли подниматься с постели через месяц, при проникающих ранениях-через 2 месяца.
В среднем срок госпитализации раненных в череп с повреждением костей при неосложненном течении равнялся 2 - 2 1/3 месяцам, а раненых с проникающими ранениями головного мозга З-З1/3 месяцам.

При касательных ранениях может наблюдаться четыре вида раневых каналов: касательное простое ранение с открытым бороздчатым каналом, касательное лоскутное ранение с образованием кожно-апо-невротического лоскута, касательное сквозное ранение, когда над глубокой бороздой имеется узкий кожный мостик (переход к сквозному сегментарному ранению), и касательное слепое ранение, когда снаряд, образующий раневой жолоб на поверхности свода черепа, слепо застревает в конце раневого канал» в мягких тканях (незавершенный механизм с переходом к слепому ранению).
При сквозных ранениях обычно различают следующие основные виды раневого канала: сквозной сегментарный, когда раневой канал проходит в полости черепа по хорде большей или меньшей длины, соединяющей входное и выходное отверстие, сквозной диаметральный, когда раневой канал проходит по диаметру черепа—продольному, поперечному или косому, и, наконец, сквозной диагональный или аксиальный вид, когда диаметральный раневой канал проходит по вертикальной оси черепа, от основания к своду черепа или наоборот. При незавершенном механизме сквозного ранения пуля может застрять под кожей у выходного отверстия черепа, образуя четвертый вид раневого канала, переходный к слепым ранениям.
При слепых ранениях различается также четыре вида раневого канала: а) слепой простой, б) слепой радиарный, в) слепой сегментарный и г) слепой диаметральны. Таким обраном, перечисленные виды раневых каналов при слепых ранениях аналогичны перечисленным видам раневых каналов при сквозных ранениях и отличаются от последних лишь незавершенным механизмом ранения, при котором снаряд, израсходовав свою живую силу, застревает в полости черепа.
При рикошетирующих ранениях может быть два вида раневых каналов: рикошетирующий простой, отвесный или касательный, когда в раневом канале имеются лишь многочисленные осколки, а ранящего снаряда нет, и рикошетирующий слепой, когда инородное тело застревает у входного отверстия раневого канала.
Сопоставляя между собой перечисленные выше механизмы ранений и виды раневых каналов, с одной стороны, и тяжесть этих ранений—с другой, можно притти к заключению, что эти соотношения отличаются известным постоянством и закономерностью (рис. 6). Наиболее тяжелыми, как видно, являются сквозные ранения, которые в 92,2% бывают проникающими; затем слепые, из коих 38,2% проникающих; далее, рикошетирующие, из которых проникающих 18,6% , и наименее тяжелые—касательные, из них проникающих 15,2%.
При обычном рентгенологическом исследовании раненного в череп можно определить основные типы переломов костей черепа—свода или основания, а также число и размеры костных осколков, металлических инородных тел и их соотношение друг с другом.
Для классификации переломов костей свода черепа наиболее совер-шенной является рентгенологическая классификация Н. С. Косинской, разработанная на Ленинградском фронте.

Согласно этой классификации, все огнестрельные переломы свода черепа делятся на шесть основных тип»»;
1)Неполный перелом с изолированным повреждением одной лишь -наружной или внутренней пластинки костей черепа (встречается обычно при лепроникающих ранениях).
2) Линейный перелом или трещина в изолированном виде (встречается исключительно редко и наблюдается лишь при непроникающих ранениях).
3) Вдавленный перелом без наличия дефекта в кости (встречается в большинстве случаев при непроникающих ранениях и значительно режа—при проникающих).
4) Раздробленный перелом с мелкими костными осколками на поверхности твердой мозговой оболочки (встречается главным образом при депроникающих ранениях и реже при проникающих).
5) Дырчатый перелом с наличием одного или двух небольших отверстий в костях свода черепа и множеством мелких костных осколков, расположенных обычно в полости черепа (встречается наиболее часто и исключительно лишь при проникающих ранениях). Этот тип перелома делится в свою очередь на три подтипа: а) дырчатый слепой (наиболее часто наблюдающийся), б) дырчатый отвесный, в) дырчатый сквозной (наблюдающийся наиболее редко).
6) Оскольчатый перелом характеризуется наличием крупных костных осколков и необычным для всех остальных переломов смещением этих осколков кнаружи от черепа (типичен только для некоторых сквозных сегментарных ранений, встречается редко и сопровождается высокой летальностью).
Классификация огнестрельных переломов основания черепа, которые, по данным Ленинградского фронта, составляют 11,0% всех огнестрельных переломов черепа, гораздо более сложна и имеет более узкий и специальный интерес для пограничных с нейрохирургией специальностей—военно-полевой ото-рино-ларингологии, офталмологии и че-люстно-лицевой хирургии.
Все огнестрельные ранения черепа, независимо от их тяжести и характера, принято распределять по их анатомической локализации, руководствуясь существующим делением по анатомическим областям черепа или долям больших полушарий мозга. Последнее, относящееся только к проникающим ранениям, более трудно и менее надежно, так как топографически доли мозга не совпадают полностью с одноименными областями костей черепа. При огнестрельных ранениях черепа, как пра^ вило, выделяются следующие анатомические, области по проекции^ костей: лобная, теменная, височная, затылочная, фронто-назо-орбиталъ^г ная, темпоро-орбитальная, ухо и сосцевидный отросток, задняя черепу ная ямка.
Официальная классификация огнестрельных ранений головного мозга предусматривает распределение их но четырем долям больших полушарий: лобной, теменной, височной и затылочной. Ранения мозжечка и мозгового ствола в эту классификацию не включены, так как раненые с подобными повреждениями, обычно смертельными, редко поступают даже на передовые этапы эвакуации.
Все огнестрельные ранения черепа могут быть одиночными и множественными. Они могут быть также простыми (изолированными) или комбинироваться с повреждением соседних и пограничных областей — глаза, уха, лица, шеи и более отдаленных отделов.
Современная классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга не может ограничиваться одними лишь внешними статическими признаками, а по возможности должна стремиться учесть также динамику патоморфологического и клинического течения и развития сложного и затяжного раневого процесса с его разнообразными и часто наблюдающимися осложнениями.

Осложнения при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга подразделяются по характеру на неинфекционные и инфекционные, а по срокам или периодам возникновения—на ранние и поздние в соответствии с изложенными в главе III пятью периодами течения раневого процесса.
Неинфекционные осложнения. К числу ранних неинфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа следует отнести прежде всего:
1. Шок, наблюдающийся нередко на передовых этапах эвакуации, преимущественно на ПМП и ДМП.
2. Наружные кровотечения, возникающие обычно при ранении мягких тканей с повреждением височной и затылочной артерии, при непроникающих и проникающих ранениях черепа с повреждением средней оболочечной артерии и особенно крупных венозных синусов.
Возникая на поле боя или во время транспортировки, эти кровотечения, как правило, ведут к смерти раненого.
3. Внутричередные кровоизлияния и гема-т_о_м ы, зависящие от ранения крупных оболочечных сосудов, крупных поверхностных сосудов мозга больших полушарий и основания, мелких сосудов в глубине мозга и сосудистых сплетений в желудочках. Возникающие на этой почве эпидуральные, субдуральные, субарахнои-дальные, внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния и гематомы наблюдаются весьма часто. Летальность при них очень велика.
4. Ликворрея, или наружное истечение из раны спинномозговой жидкости, наблюдается двух типов—субарахноидальная и вентрикуляр-ная. Первая зависит от повреждения подпаутинного пространства и носит обычно кратковременный характер, вторая зависит от ранения стенки бокового желудочка, протекает более длительно и всегда носит угрожающий характер.
5. Отек и набухание мозга—острый, реактивный процесс, развивающийся в мозгу и оболочках вследствие глубоких циркулятор-ных- нарушений, нередко приводит раненого к смерти.
Изпоздних .неинфекционных осложнений особого внимания заслуживает т р авм этическая эпилеп сия, встречающаяся, по материалам военных госпиталей, у 1,1% всех раненых с огнестрельными повреждениями черепа, а по данным Ленинградского института экспертизы трудоспособности и трудоустройства инвалидов, у 7,4% всего числа инвалидов войны, перенесших проникающие ранения черепа.
Следует также отметить ряд других осложнений позднего периода (арахноидиты, кисты, рубцовые болевые синдромы и т. д.), возникающих в результате различных нарушений в зоне оболочечно-мозгового рубца, описанию которых посвящено несколько глав специальной части настоящего раздела.
И н ф е к ц о н н ы е о с л о ж не н и я огнестрельных ранений черепа наблюдаются очень часто, бывают разнообразными, тяжело протекают и зависят от обширности и глубины ранения, механизма и вида раневого канала и перелома, наличия в мозгу инородных тел и костных осколков, характера раневой инфекции и, наконец, реактивности организма и состояния его защитных иммунобиологических сил.
Закономерная связь между видом раневого канала и переломом костей черепа, с одной стороны, и характером наиболее часто развивающихся инфекционных осложнений—с другой, была установлена специальными клинико-рентгенологическими исследованиями.
Инфекционные осложнения делятся на ранние и поздние, в зависимости от срока развития осложнения с момента ранения и периода раневого процесса.
Огнестрельный остеомиелит—наименее тяжелое осложнение. Причина его—отсутствие или несвоевременность первичной обработки раны покровов и костей черепа или технические недостатки этой обработки. Следует различать три клинических формы остеомиэлита: п л а_ст и н ч а т ы й, краевой, д и ф_ф_у_з_ны й (тромбофлеби-тическииу;
Г_н о й н ы е (л о жно-остеомиэлитические) свищи мягких тканей черепа вызываются нагноительными процессами, разви вающимися вокруг инородных тел и костных осколков, а также при наличии наружного сообщения полости абсцесса или эмпиемы лобной пазухи. Различаются вне- и внутричерепные гнойные свищи мягких тканей.
М е н и н г и т—частое и грозное осложнение проникающих ранений черепа, иногда бывает и при непроникающих ранениях костей черепа и даже при ранении мягких тканей.
Менинго - энцефалит объединяет чистую форму ограниченного энцефалита с энцефалитом, сопровождающимся первичным или осложненным вторичным менингитом.
Абсцесс мозга—ограниченное, осумкованное скопление гноя, развивается обычно в связи с дефектом первичной обработки мозговой раны, когда в ней остаются костные осколки и инородные тела. Различают ранние абсцессы, возникающие в процессе заживления раны черепа (о6ычно до 3 месяцев с момента ранения), и поздние абсцессы, возникающие спустя 3 месяца, когда рана на черепё уже зарубцевалась и зажила.
Прочие инфекционные осложнения, не являющиеся самостоятельными формами и наблюдаемые только при проникающих ранениях черепа («злокачественные» протрузии мозга, эпендимиты, ликворные свищи и т. п.), описаны в соответствующей главе, посвященной классификации огнестрельных проникающих ранений черепа.

Частота огнестрельных ранений головы во время прошлых войн (особенно войн конца XIX и начала XX века) с учетом в этой группе суммарных данных ранений черепа, лица, глаза, уха и шеи достигала в общем 11,0—15,0%.
Военные столкновения, происходившие в промежутке между первой мировой и Великой Отечественной войной, по количеству участвующих войск носили сравнительно ограниченный характер и развертывались в таких специфических условиях, что сравнение их с данными Великой Отечественной войны недоказательно.
В качестве примера достаточно привести данные испанской республиканской армии, в которой частота ранений черепа достигала 8,2%, тогда как при боевых действиях советских войск в районе озера Хасан раненные в череп составляли лишь 2,7% всех раненых, а при военных действиях на реке Халхин-Гол—3,6%. Во время боев с белофиннами частота ранений черепа достигала 4,7% (П. А. Куприянов).
Частота огнестрельных ранений черепа за период Великой Отечественной войны была неодинакова. Так, при оборонительных боях первого года войны, а также при позиционном характере боевых действий процент ранений черепа был невелик, при наступательных боях и преследовании разгромленного противника возрастал в основном за счет игнорирования многими бойцами защитных касок.
Закрытая травма головы и шеи во время Великой Отечественной войны отмечена у 11,4% раненых (по отношению к имевшим с закрытые повреждения).
Получившие закрытые повреждения только мозгового черепа с повреждением кости составили 2,4% по отношению ко всему числу закрытых травм вообще. В эту группу внесены закрытые повреждения, полученные при обвалах блиндажей и зданий, нанесенные при авариях на транспорте, комьями земли, камнями, бревнами и т. д.
Как видно, более половины всех раненных в череп имели повреждения только мягких тканей. Эти ранения протекали наиболее •легко, и основная масса раненых полностью выздоравливала.
Однако почти треть всех раненных в голову в Великой Отечественной войне получила тяжелые проникающие повреждения черепа и головного
мозга. Вследствие необходимости длительного и сложного лечения этих раненых потребовалась организация на всех фронтах и во всех армиях широкой сети специализированных учреждений.
Группа раненых с непроникающими повреждениями черепа, при которых, несмотря на повреждения кости, твердая мозговая оболочка осталась целой, составила по отношению ко всем раненным в череп 17,3%. Эти раненые также нуждались в специализированной нейрохирургической помощи, и, как показал опыт войны, при правильном лечении раневой процесс протекал у них сравнительно благоприятно .
Таким образом, ранения черепа с повреждением кости (включая сюда непроникающие и проникающие ранения) составили 45,4% всех ра нений че репа.
Великая Отечественная война отличалась большой насыщенностью войск боевой техникой, широким применением массированного огня, в частности, артиллерийского и минометного.
Это обстоятельство отразилось и на характере огнестрельных ранений черепа. Обращает на себя внимание также большая частота множественных ранений черепа и других органов. Ранения черепа были одиночными и множественными.
Видно, что одиночные ранения черепа в эту войну наблюдались менее чем в 2/3 случаев. В остальной трети случаев ранения черепа оказались множественными.
Кроме того, табл. 4 показывает, что количество множественных ранений только черепа уменьшается по мере возрастания тяжести ранений. Это объясняется тем, что крайне тяжелые сочетания множественных ранений черепа (например, два или три одновременных проникающих ранения), как правило, оказывались несовместимыми с жизнью, и раненые погибали на поле боя. Поэтому в результате высокой летальности при множественных ранениях черепа и произошло относительное уменьшение этой группы раненых, поступавших на этапы эвакуации.
Наиболее часто встречаются ранения черепа с множественными сочетаниями. Изучение историй болезни показало, что множественные сочетания в основном относятся к одновременным ранениям мелкими осколками мин черепа, лица, шеи, уха, глаза и плечевого пояса. Далее по частоте следуют одновременные ранения черепа и верхних конечностей, затем нижних конечностей, грудной клетки и т. д.
Распределение ранений черепа в зависимости от вида ранящего снаряда представлено на рис. 8. На этой диаграмме видно, что при ранениях черепа преобладали осколочные повреждения, которые составили 82,7%, в то время как пулевые ранения составили лишь 17,3%.
Однако по сравнению с осколочными пулевые ранения были более тяжелыми—проникающими, причем некоторая часть из них сопровождалась обширным разрушением костей черепа, ткани мозга и его оболочек, составляя группу сквозных сегментарных и диаметральных ранений.

Среди множественных ранений наиболее часто встречались осколочные, однако, в отличие от прежних войн, наблюдались и множественные пулевые ранения черепа (пулеметный и главным образом автоматный огонь).
Распределение ранений черепа в зависимости от характера раневого канала представлено. Во всей группе ранений черепа касательные ранения составили 45,9%, рикошетирующие—11,1%, слепые— 38,5%, сквозные—4,5%. Следует обратить внимание, что сквозные ранения практически были проникающими (сегментарные в 5,6% и диаметральные в 10,1% случаев). Среди наиболее легкой группы ранений в мягкие ткани черепа преобладали касательные ранения, второе место по частоте занимали слепые ранения.
Для непроникающих ранений типичны и касательные, и слепые повреждения. Рикошетирующие ранения в этой группе встречаются чаще, чем в других группах.
Для проникающих ранений наиболее типичными оказываются слепые повреждения и затем уже касательные. Сквозные ранения характерны также для проникающих повреждений.
Сопоставление вида ранящего снаряда и характера раневого канала различных групп ранений черепа представлено. Как видно из этой диаграммы, касательные повреждения черепа наблюдаются значительно чаще при пулевых ранениях, чем при осколочных, причем по мере возрастания тяжести ранения убывает и частота касательных повреждений, особенно при ранениях осколками.
Рикошетирующие ранения чаще встречаются при поражениях осколками и главным образом в группе непроникающих ранений.
Слепые ранения преобладают при осколочных поражениях черепа и наблюдаются тем чаще, чем тяжелее ранение.
Сквозные ранения встречаются в 9 раз чаще в группе раненных пулями, чем в группе пораженных различными осколками; частота их нарастает по мере увеличения тяжести повреждения. В частности, в группе раненных пулями, получивших проникающие повреждения черепа (хотя абсолютное число пулевых ранений черепа в этой войне значительно меньше, чем во все предыдущие войны), частота сквозных ранений черепа достигала 37,1%.
Большой материал, который был изучен при составлении настоящего раздела, позволил детализировать различные сочетания повреждений черепа по локализации. В разработке локализации учтены лишь ранения черепа с нарушением целости костей, так как при ранении мягких тканей черепа локализация ранений не отражается столь резко на неврологической симптоматике и течении процесса.
Как видно, наиболее часто повреждается теменная область, потом лобная и затем примерно одинаково часто височная и затылочная.
При одновременном или пограничном ранении двух областей следует отметить наибольшую частоту ранений областей, смежных с теменной,— лобно-теменную, теменно-затылочную и теменно-височную.
Ранения более двух областей черепа по частоте занимают 8-е место и в преобладающем числе случаев являются проникающими. Практически непроникающие ранения более двух областей черепа наблюдались лишь при множественных мелких минноосколочных поражениях.

Известный интерес представляет распределение ранений черепа по характеру перелома.
К началу Великой Отечественной войны единой рентгенологической классификации переломов костей черепа не существовало. В период войны Н. С. Косинская (Ленинградский фронт) разработала клинико-рент-генологическую классификацию огнестрельных переломов костей черепа, которая оказалась наиболее рациональной, научно обоснованной и оправдала себя на практике, поэтому в настоящем разделе «Труда» взята за основу данная классификация. Однако при углубленной разработке историй болезни раненных в череп выяснилось, что записи о рентгенологических исследованиях очень разноречивы и свести их к единой классификации невозможно. Тем не менее материалы Н. С. Косинской как по количеству, так и по отбору позволяют характеризовать все виды ранений черепа с повреждением костей. Поэтому в настоящей главе, в виде исключения, приводятся личные материалы автора данной классификации (табл. 7).
Наиболее часто встречались дырчатые переломы, характерные для проникающих ранений, а также раздробленные, характерные как для непроникающих ранений (2/3 этого вида переломов), так и для поверхностных проникающих ранений (х/з всех этих переломов).
Неполные переломы и изолированные трещины характерны только для непроникающих ранений. Они встречаются, очевидно, более часто, чем указывают имеющиеся данные, так как возможны случаи небольших царапин, борозд или выбоин кости, характерных для неполных переломов и не диагносцированных ни клинически, ни рентгенологически.
Оскольчатые переломы, отличающиеся большой зоной повреждения кости с образованием крупных костных осколков, характерны для проникающих сквозных сегментарных ранений.
Детальный анализ данных, приводимых в табл. 8, будет произведен в соответствующих главах (клиническая картина, клинико-лаборатор-ная диагностика, лечение и т. д.), пока же следует отметить, что при ранениях черепа наиболее частым симптомом оказалась потеря сознания, выявленная в 96,2% случаев проникающих и в 80,8% случаев непроникающих ранений. Второе место по частоте при проникающих ранениях черепа занимали оболочечные симптомы, а при ранениях мягких тканей и непроникающих, ранениях—нарушения слуха и т. д.
Клиническую тяжесть ранений характеризует и частота некоторых неинфекционных осложнений при ранениях черепа с повреждением костей. Так, ранения венозных синусов при непроникающих ранениях отмечены в 1,3% случаев, а при проникающих— в 3,5% случаев. Ранения основного ствола и крупных ветвей средней оболочечной артерии при непроникающих ранениях зафиксированы в 1,9%, а при проникающих ранениях — в 1,8% случаев. Внутричерепные гематомы (эпи- и субдуральные) были редким явлением при непроникающих ранениях (0,9%) и сравнительно часто отмечались при проникающих (15,3%).. Внутримозговые гематомы зафиксированы в 4,8% всех случаев проникающих ранений.
Ранения мозговых желудочков отмечены в 6,3% всех случаев проникающих ранений черепа.
При проникающих ранениях черепа и головного мозга в 6,2% случаев развилась ликворрея из субарахноидального пространства или из мозговых желудочков.
Клиническая тяжесть различных групп ранений черепа характеризуется также частотой различных инфекционных осложнений со стороны головного мозга и его оболочек. Эти осложнения зарегистрированы при ранении мягких тканей черепа в 1,3% случаев, при непроникающих ранениях черепа—в 19,8%, при проникающих—в 45,7%, а среди всех ранений черепа в среднем—в 17,0% случаев.
Приведенные выше данные говорят о том, что хотя в наиболее эегкой группе повреждений черепа—ранениях мягких тканей—инфекционные осложнения наблюдались всего лишь в 1,3% случаев, тем не менее и столь небольшой процент заставляет врача быть очень внимательным и настороженным при обнаружении общих клинических явлений, которые мояшо рассматривать как начало развития грозных инфекционных осложнений.
Среди непроникающих ранений черепа инфекционные осложнения были отмечены почти у каждого пятого раненого. Большую часть раненых с подобными осложнениями удалось вылечить. Очень важную роль при этом сыграло широкое снабжение армии антисептиками и в первую очередь сульфаниламидами. В качестве иллюстрации можно указать, что во время Великой Отечественной войны 81,7% раненых с непроникающими ранениями черепа и 94,1% раненых с проникающими ранениями черепа и головного мозга лечились сульфаниламидами .
Таким образом, основная масса раненых с повреждением костей черепа была охвачена сульфаниламидотерапией (в среднем 93,3%).
Большое значение приобрело также и применение дегидратирующих средств для борьбы с травматическим отеком и набуханием мозга. В годы Великой Отечественной войны 69,2% раненых с непроникающими ранениями черепа и мозга, а в среднем 82,1% всех раненных в череп с повреждением его костей получали дегидратирующие средства.
Такой невиданный по полноте охват раненных в череп сульфанил-амидотерапией и дегидратацией стал возможен лишь благодаря правильной организации специализированной нейрохирургической помощи в Советской Армии. Это и позволило спасти многие тысячи жизней героических защитников нашей родины.
При проникающих ранениях черепа и головного мозга инфекционные осложнения наблюдались в 45,7% случаев.
Естественно, что подобные осложненные ранения протекали тяжело, так как развивались на фоне разрушения вещества головного мозга и обычно излечивались с большим трудом, несмотря на все лечебные мероприятия.
Ранняя эпилепсия при проникающих повреждениях развилась у 2,6% раненых, а при непроникающих ранениях—у 1,3% раненых. Однако эта эпилепсия была не самостоятельным заболеванием, как травматическая эпилепсия в обычном понимании этого слова, а лишь одним из симптомов раздражения головного мозга при ранних травматических и инфекционных осложнениях (гематомы, отек, абсцесс мозга и т. п.).
Свыше двух третей из числа всех раненых полностью выздоровело или временно утратило трудоспособность. Такие результаты лечения раненных в череп являются беспримерными в истории крупных войн и свидетельствуют об исключительных достижениях военно-полевой хирургии Советской Армии, о торжестве ее единой доктрины, в основу которой положен принцип этапного, -специализированного лечения раненых с эвакуацией по назначению.

У погибших в первые часы после травмы, как правило, отмечены переломы основания черепа, внутричерепные кровотечения или комбинация того и другого. Во всех случаях кровоизлияний в IV желудочек мозга смерть наступала в первые два-три часа с момента нанесения повреждения. Инфекционные осложнения (менингит) определялись, начиная со вторых суток, а наибольшее количество этих осложнений падало на сроки свыше трех суток с момента травмы.
В патологоанатомических заключениях переломы основания черепа отмечены в 36,3% случаев, переломы свода—в 13,9%. Более чем в половине из них была комбинация перелома свода и основания черепа.
По частоте поражения различных черепных ямок (с учетом комбинированных их повреждений) первое место занимает средняя черепная ямка, второе—передняя и третье—задняя черепная ямка. Переломы основания черепа в 61,5% комбинировались с внутриоболочечными и множественными внутримозговыми кровоизлияниями.
Внутричерепные кровоизлияния были установлены в 79,0% всех секционных случаев, из них в 42,4% при наличии переломов костей свода и основания черепа, грубых разрушений вещества мозга, повреждений других органов и инфекционных осложнений мозга, внутричерепных кровотечений не отмечено.
Таким образом, у значительного числа всех погибших внутричерепные кровоизлияния были единственным патологоанатомическим диагнозом.
На основании секционного материала не всегда возможно провести грань между диффузными, множественными мелкоточечными кровоизлияниями и ограниченными гематомами. Это в одинаковой мере относится к внутриоболочечным и внутримозговым кровоизлияниям.
Если все случаи внутричерепных кровоизлияний принять за 100 (сюда включены также сочетания различных видов кровоизлияний у одного и того же лица), то можно установить их локализацию в следующем процентном соотношении.
Таким образом, самым частым видом являлись субдуральные кровоизлияния. К субдуральным кровоизлияниям, однако, относили в отдельных случаях не только массивное скопление крови в субдуральном пространстве, но также и пластинчатое ее распространение по поверхности мозга, а иногда и субарахноидальные кровоизлияния.
Судьба большинства пострадавших с внутричерепными кровоизлияниями решается в первые двое суток с момента нанесения закрытого повреждения черепа, и только некоторые пострадавшие с внутричерепными кровоизлияниями погибают спустя 5 и даже 15 суток с момента травмы.

Инфекционные осложнения головного мозга и его оболочек были установлены в 14,6% случаев, причем в трети из них нарушения целости костей свода и основания черепа не отмечено. Трудно определить, в какой мере развитие инфекционных осложнений в подобных случаях зависело от метастатического переноса инфекции в субарахноидалытое пространство и ткань мозга из поврежденных мягких тканей черепа, из придаточных пазух носа и уха и в какой степени—от непосредственного перехода инфекции по адвентипиальным пространствам сосудов покровов черепа, кости и твердой мозговой оболочки. В ряде подобных случаев инфекционные очаги найдены в легочной ткани после контузии. Не исключена возможность наличия мельчайших трещин костей основания, не обнаруженных простым глазом на секционном столе.
13 единичных случаях раннего абсцесса мозга также не удалось отметить повреждения костей черепа.
Наличие инфекционных осложнений мозга при закрытых травмах черепа, не сопровождающихся нарушением целости костей, подчеркивает указанную выше условность подразделения травм черепа на открытые и закрытые.
Отек мозга и точечные кровотечения в мозговое вещество—обычная находка при закрытых травмах черепа, закончившихся летально. Характерно отсутствие указаний на отек мозга у погибших моментально и в первые часы после травмы. Отек мозга отмечен в небольшом числе случаев к концу первых суток с момента травмы, но чаще он возникал в последующие дни после травмы.
Таким образом, смертельные исходы в первые часы после травмы нельзя приписать отеку мозга. Практически можно признать, что отек мозга при закрытой травме черепа как едиистгенная причина смерти встречается очень редко.
Необходимо учитывать, что отек мозга часто развивается в атональном периоде у погибших не только от травм черепа, но и от различных других причин, особенно если атональный период значительно затягивается.
Закрытая травма черепа как причина смерти в некоторых случаях осталась сомнительной. Лишь при наличии повреждений наружных тканей лица, туловища, конечностей можно с некоторой долей вероятности предполагать травматическую природу летального исхода. Патологоана-томическое вскрытие не всегда помогало выяснить обстоятельства травмы и причину смерти.
Таким образом, иногда затруднения встречались не только в клинической, но и в патологоанатомической диагностике. В некоторых случаях тяжелая картина поражения мозга приводила к недооценке поражения внутренних органов.
Переходя к вопросу о соотношении клинических и патологоанатоми-ческих диагнозов, следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев диагностика ставилась врачами передовых медицинских этапов эвакуации. Отсутствие условий для детальиого клинического обследования в лечебных учреждениях войскового района обусловило отдельные случаи расхождений между прижизненным и секционным диагнозом. В частности, перелом основания черепа, диагносцированный прижизненно, не был обнаружен на секции в 22,2% случаев; при этом чаще всего находили контузионные очаги, размозжение мозга и внутричерепные кровоизлияния.

В период Великой Отечественной войны хирурги полевых медицинских учреждений сталкивались с закрытой травмой черепа сравнительно редко. В центре их внимания были главным образом огнестрельные ранения черепа. Между тем тяжелые виды закрытой травмы черепа по клиническому течению и исходам приближаются к проникающим ранениям черепа, особенно переломы основания черепа, внутричерепные кровоизлияния и тяжелые контузии мозга. Часто закрытая травма черепа комбинируется с огнестрельными и закрытыми повреждениями лицевого скелета, туловища, внутренних органов и конечностей.
Во время Великой Отечественной войны хирурги разделяли закрытые травмы черепа на три классические формы: коммоция, контузия и сдавле-ние мозга; выделялись также переломы свода и основания черепа. Опыт показал, что эта классификация могла служить лишь целям первоначальной, ориентировочной характеристики различных форм закрытой травмы черепа. Часто отмечалась их комбинация. Уточнение диагноза, особенно выделение внутричерепных кровотечений, требующих хирургического лечения, составляло основную задачу хирургов.
Особенность закрытой травмы черепа заключается в том, что характер поражения и локализация процесса в головном мозгу в подавляющем большинстве случаев остаются невыясненными. Клиническая картина в начальном периоде крайне сложна, что объясняется обилием и изменчивостью за короткое время обусловливающих ее факторов. Среди них главное значение принадлежит сосудисто-ликворным нарушениям, отеку и набуханию мозга, развивающимся часто на фоне множественных внутричерепных кровоизлияний и контузионного размозжения ткани мозга. Особенно сложна клиническая картина при комбинации закрытых травм черепа с повреждением других органов и тканей, что следует считать типичным.
В наиболее тяжелых случаях наблюдается картина (по Н.Н.Бурденко, «хаотическое» состояние), затрудняющая локальную диагностику. Опыт войны показал, что длительность утраты сознания в большинстве случаев соответствовала тяжести закрытой травмы черепа. Однако в характеристике тяжести состояния пострадавшего более важное значение имели стволовые нарушения, которые комбинировались и с частичными расстройствами сознания. Более того, самые легкие по клиническому течению случаи, в начальном периоде травмы сопровождавшиеся лишь кратковременной утратой сознания, иногда в более позднем периоде осложнялись менингитом и внутричерепными кровоизлияниями. Закрытые переломы свода и особенно основания черепа в начальном периоде не всегда распознавались, так как они протекали иногда под видом не-осложненной контузии и коммоции.