Огнестрельные ранения

В части случаев инфекция без предварительного местного нагноения принимала диффузное распространение и злокачественный характер, чаще всего в виде гнойного лептоменингита. Первичный общий гнойный лептоменингит иногда встречался в остром, начальном, периоде, но значительно чаще в периоде ранних реакций и осложнений.
В более поздние сроки наблюдался вторичный диффузный гнойный лептоменингит, возникавший как осложнение местных гнойных процессов. Обычно вторичный гнойный лептоменингит возникал в течение нагноения раневого канала, формирующегося рубца, гематомы, нагноения по окружности инородного тела и абсцесса мозга. Иногда гнойный- лептоменингит присоединялся к диффузным гнойным процессам в веществе мозга (перивентрикулярный и разлитой гнойный энцефалит). Сравнительно редко при непроникающих ранениях гнойный лептоменингит возникал метастатическим путем из гнойного очага в мягких тканях, в костях или твердой мозговой оболочке. Почти всегда гнойный лептоменингит осложнял случаи перелома основания черепа.
По секционным данным, гнойный лептоменингит в армейском районе явился причиной смерти раненных в череп в 47,0% случаев (Т. И. Станкевич, 1943). У раненных в череп, умерших от осложнений, гнойный лептоменингит наблюдался в 62,4% случаев (Т. И. Станкевич, 1946). По данным С. С. Вайля (госпитали тыла), менингит наблюдался в 58,0% случаев проникающих ранений. Некоторые авторы приводят более низкие цифры частоты менингита, что, повидимому, обусловлено регистрацией секционных случаев вторичного гнойного лептоменингита в других рубриках по виду основного осложнения: абсцесс мозга, энцефалит и т. д.
Первичный гнойный лептоменингит морфологически мало отличается от гнойного лептоменингита нетравматаческого происхождения. На вскрытии он характеризовался более или менее массивными скоплениями жидкого или густого гноя в субарахноидальном пространстве, а иногда и непосредственно под твердой мозговой оболочкой (рис. 27). По вирхов-робенов-ским пространствам гной распространялся в кору мозга и инфильтрировал межтканевые щели ее молекулярного слоя. Иногда при этом в коре мозга возникали милиарные очаги гнойного энцефалита (гнойный менин-го-энцефалит). Первичный гнойный лептоменингит поражал преимущественно выпуклую поверхность мозга, но часто сопровождался обильными скоплениями гноя в цистернах основания. В большой части случаев наблюдался переход гнойного воспаления на сосудистые сплетения боковых желудочков с развитием пиоцефалии и вторичного перивентрикуляр-ного негнойного или гнойного энцефалита. Нередко течение первичного гнойного лептоменингита осложнялось резким отеком обоих полушарий и иногда распространенными субарахноидальными кровоизлияниями. Иногда, при односторонних ранениях, наблюдалось развитие первичного гнойного лептоменингита только на неповрежденной стороне.
Вторичный гнойный лептоменингит локализовался как на выпуклой поверхности мозга, так и на его основании, причем чаще наблюдался базальный менингит (рис. 28). Все случаи гнойного перивентрикулярного энцефалита (эпендимита) были осложнены именно базальным менингитом. При этом оболочки выпуклой поверхности мозга иногда оставались неизмененными. Как и при первичном гнойном лептоменингите, в случаях вторичного лептоменингита наблюдалось поражение коры мозга.
Гистологическое выражение гнойного лептоменингита не представляло существенных отличий от общеизвестной картины нетравматического гнойного лептоменингита. Характерным являлось нередкое сочетание в одном и том же случае гнойного воспаления с негнойной реакцией мягких оболочек.
В случаях, когда проводилось лечение сульфаниламидными препаратами, наблюдался переход гнойного воспаления в продуктивное с образованием инфильтратов, состоящих из лимфоцитов и плазматических клеток, и с явлениями интенсивной пролиферации соединительнотканных элементов оболочек.